На основании проведенных рандомизированных исследований бета-блокаторы (ББ) рекомендуются в качестве обязательного компонента терапии больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Тем не менее, мало известно об их клинической эффективности в условиях реальной клинической практики, где пациенты имеют более пожилой возраст и ведутся менее активно, чем в рандомизированных испытаниях. Американские ученые провели анализ эффективности вновь назначенной терапии ББ у больных ХСН пожилого и старческого возраста, включенных в национальную программу и регистр OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients With Heart Failure).
Методы и ход исследования.
Данные для анализа были получены из электронных баз центров Medicare –
федеральной программы льготного медицинского страхования для лиц старше 65 лет и инвалидов. Включались пациенты, госпитализированные по поводу вновь выявленной ХСН или ее обострения, которым при выписке из стационара впервые были назначены ББ. Анализ эффективности выполнен в 2 когортах больных: со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (<40%) и с сохранной ФВ (40% и более). Пациенты с противопоказаниями или непереносимостью ББ, с отсутствующей информацией о терапии ББ или ФВ были исключены.
Первичной конечной точкой исследования было время до наступления смерти, первой повторной госпитализации или их комбинации в течение 1 года после выписки из госпиталя в группах больных, получавших и не получавших терапию ББ в зависимости от состояния систолической функции левого желудочка. Отдельный анализ проведен в подгруппах пациентов с ФВ от 40% до 49%, с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), хронической почечной недостаточностью (ХПН), сахарным диабетом (СД).
Результаты.
В когорте пациентов ХСН со сниженной ФВ левого желудочка (n=3001) 60% (n=1800) больных были назначены ББ, 40% (n=1201) – нет. Лица с терапией ББ оказались несколько моложе (78 лет против 80 лет; р<0,001), реже имели фибрилляцию предсердий (30,1% против 33,6%; р=0,05) и ХПН (13,6% против 17,7%; р=0,002).
В когорте пациентов ХСН с сохранной ФВ левого желудочка (n=4153) 39% (n=1621) больных выписаны из госпиталя на терапии ББ, 61% (n=2532) больным ББ не назначались. Пациенты, получавшие ББ, были незначительно моложе (80 лет против 81 года; р=0,01), чаще имели ХСН ишемической этиологии (34,5% против 29,7%; р=0,001), но реже – фибрилляцию предсердий (32,8% против 36,7%; р=0,01) и ХОБЛ (25,6% против 29,8%; р=0,003).
Сопутствующая терапия в обеих когортах была более активной у пациентов, получавших ББ. В частности, им чаще назначались ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II (на 10–14%), антитромбоцитарные препараты (на 10–13%), антагонисты альдостерона (на 2–7%) и липидснижающие средства (на 5%). Больным группы ББ также чаще выполнялась коронароангиография (на 5–13%).
Общая смертность среди всех участников составила 33%, частота повторной госпитализации – 64% за год. В когорте пациентов со сниженной ФВ смертность и повторные госпитализации составили 34,3% и 63,2%, у больных с сохранной ФВ левого желудочка – 31,7% и 65,0% соответственно. При многофакторном анализе у пациентов с систолической ХСН терапия ББ привела к 23% снижению смертности в сравнении с больными, не получавшими ББ (отношение рисков [ОР] – 0,77; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,68–0,87), снижению повторных госпитализаций на 11% (ОР – 0,89; 95% ДИ 0,80–0,99) и комбинированной конечной точки – на 13% (ОР – 0,87; 95% ДИ 0,79–0,96). Напротив, среди пациентов с сохранной ФВ левого желудочка терапия ББ не оказала влияние на смертность, частоту повторных госпитализаций и их комбинацию (ОР – 0,94; 95% ДИ 0,84–1,07; ОР – 0,98; 95% ДИ 0,90–1,06 и ОР – 0,98; 95% ДИ 0,91–1,06 соответственно).
Клиническая эффективность ББ у больных со сниженной ФВ прослеживалась в подгруппах лиц с ХОБЛ, ХПН и СД, в возрасте от 65 до 74 лет и 75 лет и старше. У пациентов с ФВ от 40% до 49% (n=937), из которых 48% получали ББ, терапия ББ не продемонстрировала большей пользы в сравнении с ее отсутствием (ОР смертности – 0,95; 95% ДИ 0,75–1,20; ОР повторной госпитализации – 0,91; 95% ДИ 0,78–1,07; ОР комбинированной конечной точки – 0,90; 95% ДИ 0,78–1,04).
Выводы.
По данным американского регистра OPTIMIZE-HF у больных престарелого возраста, госпитализированных по поводу ХСН, смертность и повторные госпитализации в течение года после выписки остаются очень высокими и практически не зависят от ФВ левого желудочка.
Терапия ББ, впервые назначенная при выписке из стационара, значительно улучшает прогноз пациентов, но только при систолической дисфункции левого желудочка (ФВ <40%).
Полученные данные, с одной стороны, свидетельствуют о важности определения ФВ левого желудочка для эффективного лечения ХСН, с другой – подтверждают нерешенность проблемы оптимальной терапии ХСН с сохранной систолической функцией левого желудочка.
Источник.
Hernandez A.F., Hammill B.G., O’Connor C.M. et al. Clinical Effectiveness of Beta-Blockers in Heart Failure Findings From the OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients With Heart Failure) Registry. J Am Coll Cardiol. January 13, 2009;53:184–92.