В.Е. Баринов к.м.н.2, врач-хирург, К.В. Лобастов1, ассистент кафедры Н.А. Кузнецов д.м.н. профессор1, Н.И. Неверов д.м.н.2
Кафедра общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, (зав. кафедрой – проф. Н.А. Кузнецов)1, Клиника МЕДСИ «Американский медицинский центр»2

Был проведен ретроспективный анализ результатов обследования и лечения 25 пациентов с инструментально подтвержденным тромбозом поверхностных или глубоких вен, развившимся в течение 4-х недель с момента авиапутешествия.

Резюме

Выявлено, что у 72% пациентов имелся хотя бы один предрасполагающий к тромбозу фактор риска.

2/3 пациентов предпринимало длительный авиаперелет продолжительностью от 4 до 12 часов. В 85% случаев поражение глубоких вен нижних конечностей носило бессимптомный характер. Тромботический процесс преимущественно локализовался в глубоких венах голени или варикозно измененных подкожных венах. Тромботическое поражение у пациентов без предсуществующих факторов риска характеризовалось меньшей распространенностью и ограничивалось суральными и берцовыми венами.

Обнаружена низкая осведомленность пациентов по проблеме «воздушных» тромбозов и методах их профилактики. Предложена схема профилактики «воздушных» венозных тромбоэмболических осложнений в зависимости от индивидуального риска их развития.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) с середины прошлого века расцениваются специалистами как потенциальное осложнение путешествий на большие расстояния по воздуху или суше [1]. В связи с постоянным увеличением числа и дальности беспосадочных авиаперелетов, возрастанием количества пассажиров, в том числе старшего возраста, эта проблема приобретает особую остроту и актуальность.

По данным различных авторов частота тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), связанной с авиаперелетом, составляет в среднем 0,5-1,5 случая на 1 миллион пассажиров в общей популяции [2,3,4], увеличиваясь с дальностью перелета до 4,8 случаев на 1 миллион пассажиров [3,5]. Также известно, что 1 из 250 000 пассажиров, старше 65 лет погибает от ТЭЛА во время длительного авиапутешествия. Фатальная ТЭЛА является причиной 18% всех смертей в самолетах и аэропортах [6].

Частота обнаружения тромботического поражения венозной системы нижних конечностей без признаков легочной эмболии значительно выше и составляет 4,5-10% среди лиц, предпринимающих длительные авиапутешествия [7,8]. Однако и эти цифры являются лишь вершиной айсберга. Истинная частота ВТЭО, ассоциированных с авиаперелетом или другим видом путешествия, неизвестна в связи со значительными ограничениями в изучении этой проблемы.

Комплексная диагностика венозных тромбозов дорогостояща и неприменима к широкому скринингу, а клинические методы неспецифичны и характеризуются низкой чувствительностью. В связи с этим бессимптомные тромбозы глубоких вен и эмболии мелких ветвей легочной артерии, как правило, оказываются за рамками внимания исследователей [3,4,9,10]. На сегодняшний день под термином «тромбоз путешественников» принято понимать любой эпизод венозного тромбоэмболического осложнения, развившегося в течение 4-х недель с момента путешествия по воздуху или суше [11].

Материалы и методы

Мы хотим представить обзор результатов обследования и лечения 25 пациентов, обратившихся за консультативной или стационарной помощью в 2009-2010 гг. В исследование включили пациентов с подтвержденным с помощью компрессионного ультразвукового ангиосканирования тромбозом глубоких или поверхностных вен верхних и нижних конечностей, совершивших авиаперелет в предшествующие 4 недели.

У всех пациентов целенаправленно выявляли традиционные для ВТЭО факторы риска: хронические заболевания вен (ХЗВ), ожирение, хроническая сердечная недостаточность, гормонотерапия, прием эстрогенсодержащих препаратов, беременность и ранний послеродовый период, предшествующие давностью менее 3-х недель хирургическое вмешательство, катетеризация центральной вены или травма нижних конечностей, иммобилизация, парезы, тромботический анамнез, тромбофилия, наличие злокачественных новообразований.

Кроме того, обращали внимание на специфические факторы, связанные с авиаперелетом: продолжительность полета, класс салона и посадочное место в авиалайнере, физическая активность во время перелета, использование средств профилактики.

Помимо опроса пациента проводили физикальное обследование, при необходимости выполняли инструментальные и лабораторные исследования (ультразвуковое ангиосканирование, определение волчаночного антикоагулянта и кардиолипиновых антител, генетические анализы), привлекали для консультации смежных специалистов (в частности гематолога).

Результаты

ВТЭО были представлены тромбозом глубоких (ТГВ) в 14 случаях (56%), поверхностным тромбофлебитом в 10 случаях (40%) и тромбозом плечевой вены в 1 случае (4%). Среди поражения глубокой венозной системы нижних конечностей преобладал дистальный ТГВ с вовлечением в процесс вен голени (13 из 14 случаев).

Локализация тромбоза была следующей: изолированно в суральных венах — 5 случаев (20%), в задних большеберцовых венах (ЗББВ) с распространением на подколенную вену (ПоВ) — 5 случаев (20%), в ЗББВ без распространения на ПоВ – 1 случай (4%), в задних, передних большеберцовых (ПББВ) и малоберцовых (МБВ) венах – 1 случай (4%), изолированно в ПоВ – 1 случай (4%).

Также в единственном случае (4%) мы обнаружили ТГВ до уровня поверхностной бедренной вены (ПБВ). Во всех наблюдениях тромбоз носил окклюзивнный характер. Среди поражения поверхностной венозной системы преобладал тромбофлебит в бассейне большой подкожной вены (БПВ) 1 типа (по классификации F. Verrel-Stollman [12]), наблюдавшийся в 5 случаях (20%), в 4 случаях (16%) обнаружен тромбофлефит ствола БПВ 3 типа, в одном случае выявлено поражение ствола малой подкожной вены (МПВ) (4%).

При этом отмечено, что чаще поражалась венозная система левой нижней конечности (58% случаев). Локализация поражения венозной системы представлена на рис. 1. Ни в одном случае клинических данных за легочную эмболию выявлено не было и специального инструментального обследования не проводилось.

В половине всех изученных случаев и в 85% случаев поражения глубокой венозной системы тромбоз носил бессимптомный характер и был обнаружен при случайном обследовании в течении 4-х недель после авиаперелета.Наличие как минимум одного фактора риска ВТЭО выявили у 18 (72%) пациентов, при этом у 4 сочетались два и более фактора.

Следующие факторы риска были обнаружены:

— возраст более 60 лет (4 случая);

— ХЗВ С2-С4 согласно классификации СЕАР (8 случаев);

— хроническая сердечная недостаточность 2 функционального класса по NYHA (2 случая);

— ожирение I степени (2 случая);

— тромбофилия, представленная антифосфолипидным синдромом (2 случая) и полиморфизм G1691A Leiden (2 случая);

— беременность (1 случай);

— прием оральных контрацептивов (1 случай);

— катетеризация центральной вены с целью имплантации кардиостимулятора давностью менее 3-х недель (1 случай).

При изучении специфических факторов, связанных с авиаперелетом, были получены следующие данные. В большинстве случаев длительность авиаперелета составляла от 4 до 12 часов (72%), в 8% случаев продолжительность беспосадочного полета составила более 12 часов, и в 20% случаев – менее 4 часов.

10 пациентов (40%) путешествовали экономическим классом и 15 пациентов (60%) бизнес классом. Ни один из пациентов во время путешествия не выполнял какие-либо физические упражнения, направленные на активизацию мышечно-венозной помпы, не прогуливался по салону и целенаправленно не пытался занять место у прохода. Два пациента с наличием варикозной болезни во время авиаперелета использовали профилактический компрессионный трикотаж в виде гольфов.

При этом в обоих случаях трикотаж был куплен в аптеке без предварительного посещения специалиста. Один пациент по поводу недавно установленного кардиостимулятора регулярно принимал Тромбо-Асс в дозе 100мг/сут. Остальные пациенты какие-либо специфические меры профилактики не использовали. При сопоставлении факторов риска с уровнем поражения венозной системы было выявлено, что у пациентов с отсутствием предсуществующих факторов риска (28% случаев) патологический процесс ограничился венами голени, без распространения на подколенную вену (тромбоз суральных и берцовых вен).

Единственный случай проксимального поражения вен нижней конечности был выявлен у пациента с антифосфолипидным синдромом, также, как и изолированное поражение подколенной вены. 8 из 10 случаев тромботического поражения поверхностной венозной сети зарегистрировали у пациентов с варикозной болезнью. В двух наблюдениях тромбофлебита подкожных вен признаки варикозной болезни отсутствовали, однако у больных выявили мутацию Лейдена и беременность.

Тромбоз плечевой вены развился у пациента, который перенес ее пункцию с целью установки кардиостимулятора.Опрос пациентов показал, что они были недостаточно осведомлены о проблеме «тромбоза путешественников» и методах его профилактики.

Обсуждение

Впервые о взаимосвязи авиапутешествия и ВТЭО сообщил J.Homans в 1954 году [1]. Четырнадцатью годами ранее K.Simpson [13] описывал увеличение ежемесячной частоты ТЭЛА среди жителей Лондона, вынужденных в течение длительного времени скрываться в тесных бомбоубежищах. В 1977 году I.S.Symington и B.H.R.Stack [14] впервые употребили термин «синдром экономического класса», описывая 8 случаев легочной эмболии, развившейся вскоре после путешествия в экономическом классе самолета.

В 1988 J.M.Cruikshank и соавт. [15] также употребили этот термин для описания легочной эмболии после авиаперелета. Примечательно, что двумя из шести описанных авторами пациентов явились они сами, причем у одного из них ТГВ возник после перелета в бизнес классе. С тех пор в литературе регулярно стали появляться сообщения о случаях эмболии после авиаперелета, происходивших по всему миру: аэропорт Хитроу [6], аэропорт острова Мартиник [16], аэропорт острова Реюньюн [17], Парижский аэропорт [2].

Первые эпидемиологические исследования [3,18,19] выявили, что авиапутешествие продолжительность более 4-х часов является значимым фактором риска развития венозных тромбоэмболических осложнений. F.Lapostolle с соавт. [3] четко показали увеличение частоты и риска развития легочной эмболии на каждые 5000 км полета, и определили как наиболее опасный перелет на расстояние более 10 000 км (приблизительно 8 часов полета).

Некоторым авторам [20, 21, 22] не удалось найти в общей популяции взаимосвязь между 3-х часовым авиапутешествием и легочной эмболией, однако и они отметили, что путешествие продолжительностью более 10 часов может повышать индивидуальный риск ТЭЛА. Таким образом, из имеющихся достаточно противоречивых данных можно сделать вывод, что наибольший риск развития ВТЭО несет длительное авиапутешествие, продолжительностью более 8-10 часов.

Этого мнения придерживается большинство авторов, даже не нашедших видимой корреляции между ВТЭО и 4-х часовым путешествием [21,22]. Авиаперелет продолжительностью менее 4 часов можно считать относительно безопасным для молодых лиц без установленных факторов риска. Путешествия средней продолжительности таят в себе определенную угрозу, особенно для пассажиров, уже имеющих предрасположенность к тромбообразованию [18,19].

Об этом свидетельствуют и полученные нами данные: две трети пациентов имели дополнительные факторы риска и предпринимали авиапутешествие средней продолжительности (4-12 часов).Этиология «тромбоза путешественников» укладывается в классическую триаду Вирхова: замедление кровотока, повышение свертывающей способности крови и повреждение сосудистой стенки.

По мнению большинства исследователей, наибольший вклад в возникновение тромбоза во время авиаперелета вносит длительная иммобилизация в стесненных условиях, ведущая к венозному стазу [3,4,13,23,24]. Давно известно, что пребывание в сидячем положении значительно замедляет венозный кровоток [25], ведет к гемоконцентрации, накоплению лейкоцитов в венозном русле конечностей [26] и развитию отека мягких тканей голени [27].

Многие исследователи придают исключительное значение особенностям окружающей среды во время авиаперелета, в частности низкому барометрическому давлению и гипоксии, которая может приводить к угнетению фибринолиза [28], способствовать прокоагулянтным сдвигам крови [29] и повышению уровня эритропоэтина [30]. Другие авторы оспаривают влияние этого фактора [31,32]. Также могут иметь значение стрессовые реакции на изменения окружающей среды и связанная с ними гемоконцентрация [33].

Сам по себе авиаперелет и ассоциированные с ним патофизиологические изменения в организме можно считать пусковым механизмом, который на фоне предсуществующих факторов риска запускает процесс тромбообразования. В связи с этим, большое внимание должно уделяться выявлению предрасположенности к тромбозу и отнесению пациента к той или иной группе риска. Классические предрасполагающие к венозным тромбозам факторы широко известны [34,35,36].

Частота выявления предсуществующих факторов риска у пациентов с «тромбозом путешественников», по данным разных исследователей, составляет от 65 до 92% [23,24,37], в нашем исследовании — 72%. Т.е., ВТЭО, ассоциированные с авиапутешествием, развиваются преимущественно у лиц изначально предрасположенных к тромбозам. Но в тоже время и молодые, без дополнительных факторов риска, пассажиры не застрахованы ВТЭО, особенно при длительных перелетах.

Наиболее распространенными факторами риска которые находят у пациентов с развившимися после авиапутешествий ВТЭО, являются возраст более 40 лет, женский пол, ХЗВ, хронические заболевания сердца и легких, предшествующее хирургическое вмешательство или катетеризация центральной вены в срок до 3-х недель, предшествующая травма нижних конечностей, ожирение, гормональная терапия, ВТЭО в анамнезе, прием оральных контрацептивов, тромбофилия, злокачественные новообразования [3,4,23,24,38].

Сомнительным фактором риска является курение табака. В то время как одни авторы причисляют его к факторам риска, обнаруживая у пациентов с ВТЭО [3,23,24], другие исследователи демонстрируют обратную взаимосвязь между курением и венозными тромбозами в общей популяции [34,39] и у хирургических пациентов в периоперационном периоде [40].

Что касается наследственных тромбофилий (мутация V фактора, протромбина и пр.), то большинство авторов придает им существенное значение в создании предрасполагающего фона для развития тромбоза во время перелета, но не рекомендует широкий скрининг при отсутствии семейного тромботического анамнеза [10,41]. Это связано с выраженным полиморфизом генетических аномалий, а также сложной и зависимой от многих факторов экспрессией этих генов.

Некоторые авторы выделяют также специфические моделируемые факторы риска, связанные с авиаперелетом: потребление алкоголя с последующим форсированием диуреза, прием гипотензивных средств и транквилизаторов, недостаточное потребление жидкости [23], путешествие в экономическом классе [3,14, 15], посадочное место у окна [7, 42]. Однако, сам по себе полет в экономическом классе не является основным фактором риска, и пассажиры бизнес класса не застрахованы от ВТЭО, что подтверждают и наши данные.

Знание этиопатогенеза развития «тромбозов авиапутешественника» и индивидуальных факторов риска может помочь в правильном выборе профилактических мероприятий. Наиболее простыми и доступными, но в то же время не обладающими доказанной эффективностью являются мероприятия по борьбе с венозным стазом и обезвоживанием, рекомендуемые многими авторами [3,4,43,44].

К ним относят сгибание-разгибание голеностопного сустава, изометрические сокращения икроножных мышц, прогулки по салону, физическая активность при снижении и посадке самолета, употребление достаточного количества жидкости, отказ от алкоголя, снотворных и седативных препаратов, ограничение приема гипотензивных средств, ношение в полете легкой, не стесняющей движения, одежды и белья.

Эти простые рекомендации должны обладать наибольшей эффективность у пассажиров с низким риском ВТЭО, предпринимающих продолжительные перелеты, т.к. именно у них ведущей причиной тромбозов является, по всей вероятности, венозный стаз, и активация мышечно-венозной помпы голени может играть решающую роль.

Однако некоторые исследования [27] показывают, что изолированные физические упражнения не позволяют побороть венозный стаз во время длительных авиаперелетов. В связи с этим целесообразно вспомнить об альтернативных средствах, ускоряющих венозный отток, в частности пневматической компрессии и электростимуляции мышц голени.

Вторым, широко доступным и весьма эффективным методом профилактики является использование компрессионного трикотажа. Эффективность компрессии в профилактике ВТЭО у пассажиров авиалайнеров показана в клинических исследованиях [7,8], что нашло отражение в систематическом обзоре литературы [45].

Авторы признали компрессионные изделия 1 класса (18-23 мм.рт.ст.) эффективными в предотвращении венозных тромбозов у авиапутешественников. Однако, стоит отметить, что в исследовании J.Scurr [8] выявлено 4 эпизода поверхностного тромбофлебита у пациентов с варикозной болезнью при использовании компрессионных гольфов. Среди наблюдавшихся нами пациентов с развившимся варикотромбофлебитом было двое применявших компрессию в полете.

Ее неэффективность была обусловлена, на наш взгляд, неправильным выбором компрессионного изделия. Эти пациенты, страдая варикозной болезнью, использовали профилактические гольфы, купленные по рекомендации фармацевта в аптеке без предварительного посещения специалиста. Поэтому следует уделять особое внимание уровню и классу компрессии для пациентов с различными формами ХВН.

Использование фармакологических средств для профилактики воздушных тромбозов отражено в согласительных документах [4,11,35]. Они рекомендуются для лиц с высоким риском ВТЭО в качестве самостоятельного средства профилактики [35], или в сочетании с неспецифическими методами [4,11]. Для этой цели предлагается применение низкомолекулярных гепаринов, например эноксапарина (в дозе 100 МЕ/1кг массы тела за 2-4 часа до взлета), эффективность которого в предотвращении тромбоза путешественников подтверждена клиническим исследованием [42].

Касательно дезаггрегантов (аспирин), несмотря на наличие клинических исследований подтверждающих их эффективность по профилактике ВТЭО у хирургических пациентов [46] и у авиапутешественников [42], последние редакции международных согласительных документов не рекомендуют их использование в связи с низкой эффективностью [11,35].

Широко распространенные, доступные и безопасные флеботонические средства не обладают доказанной клинической эффективностью по профилактике ВТЭО, в том числе у авиапутешественников. Согласно имеющимся клиническим данным [47,48,49] их следует рекомендовать лишь для профилактики и купирования отеков конечностей во время длительных авиаперелетов. В связи с этим, данная группа препаратов не была включена в рекомендательные документы по профилактике «тромбозов путешественников» [11,35].

Таким образом, на основании литературных сведений, рекомендательных документов и полученных нами данных представляется целесообразным использовать схему профилактики ВТЭО, ассоциированных с авиапутешествиями, представленную в Traveler’s thrombosis: international consensus statement от 2008 г. [11] с небольшими изменениями.

Выводы

1. Венозные тромбозы авиапутешественников развиваются преимущественно у лиц с наличием предрасполагающих факторов риска.

2. Большинство «тромбозов путешественников» протекает бессимптомно и требует активного выявления. Проблема «воздушных» тромбозов и эмболий и методов их профилактики требует популяризации среди населения и в медицинских кругах.

Исследование проведено в рамках Приоритетного направления развития №4 (раздел «Хирургия») ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава «Диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений»

*Сгибание-разгибание конечности в голеностопном суставе, поднятие носочка, поднятие пяточки, изометрическое сокращение икроножной мышцы.

**Потребление не менее 250 мл изотонической жидкости каждые 2 часа, для группы высокого риска также возможно рекомендовать предварительную гидратацию: 3 л изотонической жидкости за 12 часов до полета с последующим занятием места у прохода.

***Для лиц без признаков ХЗВ достаточно гольфов 1 класса компрессии (18-23 мм рт.ст.) При наличии признаков ХЗВ степень и уровень компрессии подбирают индивидуально. При наличии признаков варикозного поражения ствола БПВ необходим трикотаж не менее 2 класса с уровнем компрессии до паха.

****Эноксапарин 100 МЕ на 1 кг массы тела (40-80 мг) за 2 часа до отправления, при многодневных путешествиях – повторные инъекции 1р/день. При продолжающимся приеме антагонистов витамина К рекомендуется тщательный контроль МНО до перелета, при необходимости – коррекция дозы.
Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов: Концепция и дизайн исследования — Баринов В.Е. Сбор и обработка материала — Баринов В.Е. Статистическая обработка — Лобастов К.В. Написание текста — Лобастов К.В. Редактирование — Кузнецов Н.А., Неверов Н.И.