В июне 2009 г. появились новые российские ре­комен­дации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (ФП) [1]. Если в основу предыдущих реко­мен­даций 2005 г. легли рекомендации ACC/AHA/ESC 2001 г. [2], то в основе настоящих, естественно, следующий пересмотр документа, рекомендации ACC/AHA/ ­ESC 2006 г. [3]. Новые национальные рекомендации, не являясь, безусловно, со­вер­шенными, все же представляют собой более качественный документ по двум причинам: во–первых, в них в большой степени устранены имевшие место ранее грубые ошибки, а во–вторых, впервые сделана попытка учесть наши российские особенности лечения ФП. В то же время нельзя не отметить, что, едва появившись, эти новые рекомен­дации уже устарели и далеко не в полной мере отражают современное состояние вопроса. Действитель­но, рекомен­дации ACC/AHA/ESC пересматриваются примерно 1 раз в 5 лет. Сле­дую­щие появятся уже в 2010–2011 гг. Уже сейчас можно с уверенностью сказать, что в этих новых рекомендациях отличий в сравнении с ре­ко­мендациями 2006 г. будет, во всяком случае, не меньше, чем их было в 2006 г. в сравнении с 2001–м.

Именно в контексте этих двух обстоятельств (российские особенности и грядущие изменения) хотелось бы рассмотреть такую важную часть рекомендаций, как сохранение синусового ритма (СР) при пароксизмальной и персистирующей ФП.
Как известно, выбор тактики сохранения (поддержания) СР осуществляется в соответствии с алгоритмами, отражающими представления о последовательности назначения антиаритмических препаратов (ААП) и/или немедикаментозного лечения (линии терапии или, более точно, линии лечения) ФП. При этом все пациенты с рецидивирующей ФП разделены на группы.
Первая группа представляет собой пациентов, не имеющих структурных изменений сердца или имеющих минимальные структурные изменения). В российских рекомендациях уже первая линия лечения представляет собой альтернативу между антиаритмической терапией (ААТ) и катетерной аблацией для пациентов с рецидивирующей эктопической наджелудочковой тахикардией/ФП. Оче­вид­но, что с самого начала рекомендации требуют комментария.
Во–первых, в список «препаратов выбора» включены аллапинин, пропафенон, соталол, флекаинид* и этацизин (ААП перечислены по алфавиту, а не по мере убывания эффективности). Здесь необходимо отметить следующее. Как можно видеть, в российских рекомендациях сохранен флекаинид, не зарегистрированный в России. Это сделано потому, что ничто не мешает этому высокоэффективному ААП быть зарегистрированным у нас в ближайшие годы. Во всяком случае, исключить этого нельзя. С другой стороны, в перечне ААП имеются ал­ла­пинин и этацизин, отсутствующие в рекомендациях ACC/AHA/ESC как незарегистрированные в других странах. Но у нас они зарегистрированы и, в соответствие с согласованным мнением экспертов, являются достаточно эффективными и безопасными для лечения рассматриваемой группы больных.
Во–вторых, в число рекомендованных ААП первой ли­нии в «грядущих» рекомендациях ACC/AHA/ESC 2010–2011 г. абсолютно точно появится новый эффективный антиаритмик дронедарон («нейодосодержащий амиодарон»), который в течение нескольких ближайших месяцев будет зарегистрирован в России.
В–третьих, катетерная аблация предлагается в качестве альтернативы ААТ уже в качестве первого выбора лечебной тактики для пациентов с документированной фокусной импульсацией (чаще всего – из устьев легочных вен) – триггером ФП. Это весьма интересно не только потому, что такая рекомендация отсутствует в рекомендациях ACC/AHA/ESC 2006 г., но и потому, что мы с высокой долей вероятности увидим ее в рекомендациях ACC/AHA/ESC 2010–2011 гг.
В качестве второй линии лечения для пациентов, у которых ААТ первой линии оказалась неэффективной, предлагается альтернатива между назначением ААП (амиодарона или дофетилида) или катетерной аблацией, представляющей собой группу интервенционных вмешательств, объединяемых обычно понятием «изоляция устьев легочных вен». Как можно видеть, и в этой части рекомендаций сохранен по перечисленным выше причинам дофетилид, не зарегистрированный в России. Что же касается немедикаментозного лечения, то именно у больных без структурных изменений или с минимальными структурными изменениями сердца оно наиболее действенно и может быть рекомендовано при неэффективности 1–2 ААП.
Вторая группа пациентов – больные с артериальной гипертензией. Она, в свою очередь, разделена на 2 подгруппы: с выраженной и невыраженной гипертрофией левого желудочка. Следует, видимо, помнить, что в ре­ко­мендациях ACC/AHA/ESC 2001 г. выраженной, или значимой, считалась гипертрофия с толщиной стенки левого желудочка 14 мм и более.
Для больных с невыраженной гипертрофией в качестве первой линии лечения предлагаются пропафенон, соталол или флекаинид. При неэффективности – альтернатива между назначением других антиаритмиков (амиодарон, дофетилид) или катетерной аблацией. Очевидно, что в будущих рекомендациях первую линию лечения пополнит дронедарон.
При выраженной гипертрофии левого желудочка существует только один ААП, рекомендованный в качестве первой линии лечения: амиодарон (Кордарон). Это связано с высоким риском возникновения жизнеопасных желудочковых аритмий в этой группе больных. При неэффективности амиодарона может быть рекомендовано немедикаментозное лечение. Вопрос о целесообразности использования наряду с амиодароном дронедарона в этой группе больных до настоящего времени обсуждается.
Третью группу составляют пациенты с ишемической болезнью сердца. В качестве первой линии лечения для них предложена ААТ (соталол или дофетилид), при неэффективности – альтернатива между амиодароном и катетерной аблацией. И здесь также в будущих рекомендациях ACC/AHA/ESC в первой линии лечения можно будет увидеть дронедарон.
Последняя, четвертая группа больных – пациенты с хронической сердечной недостаточностью. Первая линия лечения для них – ААТ (дофетилид или амиодарон), вторая – немедикаментозное лечение. Весьма вероятно, что в рекомендациях 2010–2011 гг. эта группа пациентов будет, как и больные с артериальной гипертензией, разделена на две подгруппы: с более выраженной сердечной недостаточностью (III–IV ф.кл.) и менее выраженной (II–III ф.кл.). Можно ожидать, что в отношении первой из них лечебная тактика существенных изменений не претерпит. Что же касается второй, то список рекомендуемых ААП может быть расширен, в том числе за счет дронедарона.
За рамками настоящего комментария мы сознательно оставили обсуждение довольно многочисленных «несовершенств», имеющихся в российских рекомен­да­циях. Со сдержанным оптимизмом можно рассчитывать на то, что при сотрудничестве секции нарушений ритма сердца ВНОК и ВНОА на Конгрессе ВНОК 2010 г. появится их новая, существенно улучшенная версия.

Литература
1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий. В кн.: Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантированных антиаритмических устройств ВНОА. М.: Асконлайн, 2009. – 303 с.
2. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. // JACC.–2001.–V.38, N4.– P. 1266 I–1266 LXX.
3. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. // Eur.Heart J.–2006.–V.27. – P. 1979–2030.

Шубик Ю.В.