Частота разрывов свободной стенки левого желудочка при инфаркте миокарда составляет от 1% до 4%, это 2-я причина смерти больных в стационаре (после кардиогенного шока), а на вскрытии разрывы сердца свободной стенки выявляют у 10-20% умерших. Клинически можно выделить три варианта течения разрыва свободной стенки:

Внезапное повышение центрального венозного давления (ЦВД) и падение АД с потерей сознания — острая гемотампонада.

Смерть наступает в течение нескольких минут. Этот вариант встречается чаще всего. Часто отмечается ложная электро-механическая диссоциация: регистрация ЭКГ без пульса, т.к.кровь во время систолы поступает не в аорту, а в полость перикарда.
Подострое течение — в течение нескольких часов с клинической картиной тампонады сердца («медленнотекущий разрыв миокарда»).
Реже всего отмечается разрыв свободной стенки с формированием так называемой псевдоаневризмы (без гемоперикарда). В этом случае происходит субперикардиальное кровоизлияние только в месте разрыва миокарда.

Разрыв свободной стенки обычно происходит в интервале от первых суток до 3-х недель, чаще у женщин, у лиц пожилого возраста, при наличии артериальной гипертонии.

При подостром течении можно успеть сделать эхокардиографию, перикардиоцентез и хирургическое вмешательство. Временной относительной стабилизации гемодинамики (примерно на 30 мин) можно достичь с помощью инфузии жидкости в сочетании с введением до-бутамина и/или допамина. При брадикардии назначают атропин.

Временной относительной стабилизации гемодинамики при острой митральной недостаточности иногда можно достичь с помощью вазодилататоров: инфузия нитроглицерина или нитропруссида натрия, прием каптоприла, в сочетании с инфузией допамина или добу-тамина. Более эффективно применение внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Разрыв межжелудочковой перегородки возникает у 1-2% больных, чаще при переднем инфаркте миокарда. В большинстве случаев внезапно развивается острая правожелудочковая недостаточность (набухание шейных вен, резкая одышка), реже отек легких или кардиогенный шок. Появляется грубый пансистолический шум с максимумом около нижней части грудины слева, нередко пальпаторно ощущается дрожание. Примерно у 1/3 больных на ЭКГ появляется АВ-блокада или блокада ветвей пучка Гиса (чаще блокада правой ножки).

Диагноз разрыва межжелудочковой перегородки подтверждается с помощью эхокардиографии. При катетеризации правых отделов сердца отмечается разница в насыщении крови кислородом между правым желудочком и правым предсердием (содержание кислорода в правом желудочке и легочной артерии больше, чем в правом предсердии на 5% и более).

Лечение разрыва миокарда

Лечение разрыва миокарда хирургическое. Необходима немедленная операция, т. к. даже при сравнительно стабильном состоянии гемодинамики часто наблюдается увеличение размеров разрыва перегородки. Летальность достигает 25% в первые сутки, 50% — к концу первой недели и 80% — в течение месяца. Для временной относительной стабилизации гемодинамики так же, как и при разрыве папиллярной мышцы, используют назначение вазодилататоров, часто в сочетании с допамином или добутамином, внутриаортальную контрпульсацию. Описано введение внутрисердечного «зонтика» с помощью катетеризации сердца для временного закрытия дефекта.