Аускультация — это наиболее информативный метод диагностики заболевания

Этиология

Острый септический эндокардит является, как правило, проявлением сепсиса, вызываемого гемолитическим и зеленящим стрептококками, золотистым и белым стафилококками, реже возбудителями бывают энтерококки, кишечная палочка и др. микроорганизмы. Наиболее часто острый септический эндокардит развивается при остеомиелите, карбункулезе, абсцессах или может быть осложнением септического эндометрита после аборта или родов, а также осложнением после хирургических операций.

Патологическая анатомия
Патологическая анатомия характеризуется картиной деструкции эндокарда. В рыхлых свежих тромботических наложениях микроскопически выявляются бактерии. При локализации язвенного процесса в клапанах отмечается их разрушение и развитие недостаточности, чаще поражаются аортальные клапаны, реже — митральный и трикуспидальные.

Патологическая анатомия
Патологическая анатомия характеризуется картиной деструкции эндокарда. В рыхлых свежих тромботических наложениях микроскопически выявляются бактерии. При локализации язвенного процесса в клапанах отмечается их разрушение и развитие недостаточности, чаще поражаются аортальные клапаны, реже — митральный и трикуспидальные.

Лечение
Применяются антибиотики широкого спектра действия, в зависимости от возбудителя и его чувствительности. Возможна комбинация нескольких антибиотиков. Применяют пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, аминогликозиды; лечение ими должно быть длительным. Терапию необходимо сочетать с гематрансфузией, кардиотоническими средствами, витаминотерапией. Профилактика острого септического эндокардита заключается в своевременной ликвидации очагов инфекции.

й сердечно-сосудистой системы. Метод основан на выслушивании звуковых явлений, связанных с деятельностью сердечно-сосудистой системы. Аускультация требует не только отличного слуха, но и способности различия звуков по их высоте и во времени. Многие врачи так и не овладели этим исследованием либо утратили это качество из-за отсутствия практики.

Это одна из самых трудных диагностических методик. Аускультация — это выслушивание звуков сердца и определение диагностических симптомов.

Правила проведения аускультации:

1) положение больного при аускультации. Обычно аускультация проводится в положении больного стоя, лежа, в том числе на левом боку, после физической нагрузки и т.д.;

2) положение врача — справа от больного, фонендоскоп должен плотно прилегать к выслушиваемой точке;

3) выслушивание сердца производится фонендоскопом, который дает возможность изолировать все звуки, получаемые фонендоскопом в определенной точке. С помощью фонендоскопа выслушиваются высокие тоны сердца. Низкие тоны сердца выслушиваются лучше не фонендоскопом, а стетоскопом. Существует аускультация с помощью уха. Низкие звуки лучше выслушивать без мембраны, высокие — с мембраной;

4) выслушивание должно проводиться в различные фазы дыхания. Это связано с тем, что во время глубокого вдоха увеличивается приток крови к правым камерам сердца, что усиливает некоторые звуковые явления; во время глубокого выдоха улучшается проведение звуков из левой половины сердца;

5) места и проекция клапанов на грудную клетку:
а) на месте прикрепления к грудине хряща IV ребра слева проецируется митральный клапан;
б) на месте прикрепления III ребра справа от грудины проецируется аортальный клапан;
в) слева от грудины, в III межреберье проецируется клапан легочной артерии;
г) справа от грудины в IV межреберье проецируется трехстворчатый клапан.

Путем многочисленных исследований установлено, что звуковые эффекты лучше прослушиваются в определенных точках:

1) митральный клапан лучше выслушивается на верхушке сердца;
2) клапан аорты — во II межреберье справа от грудины;
3) трехстворчатый клапан — у края грудины или в IV межреберье справа от грудины.

Существуют дополнительные точки, зоны проведения шумов, например подмышечная, подключичная области, яремная выемка.

Выслушивание начинают с верхушки сердца, затем переходят на аорту, легочную артерию и трехстворчатый клапан.

При выслушивании больного стетоскоп переносится с одного места на другое, так удобней уловить звуковые явления, а также уловить:

1) силу и ясность тонов;
2) частоту и ритм;
3) тембр тонов;
4) свойства шумов или отсутствие их.

Тоны сердца:

Тоны сердца — это сумма различных феноменов, возникающих в периоде сердечных сокращений. Обычно выслушиваются два тона, но у 20 % здоровых лиц выслушиваются III и IV тоны. При заболеваниях характеристика тонов меняется.

Тон образуется из нескольких моментов:

1) клапанного, связанного с захлопыванием и вибрацией створок двустворчатого и трехстворчатого клапанов;
2) мышечного, связанного с сокращением обоих предсердий и обоих желудочков;
3) сосудистого, связанного с вибрацией стенок аорты и легочной артерии вследствие изливающейся в них из желудочков крови.

Кроме звуков от сокращений предсердий, вышеуказанные звуки возникают одновременно и воспринимаются как один систолический I тон. Что касается звука сокращения предсердий, то интервал между ними и сокращениями желудочков очень невелик, так что при прослушивании ухом его различить практически невозможно, поэтому он воспринимается как один систолический I тон.

В образовании II тона принимают участие два компонента:

1) захлопывание клапанов аорты и легочной артерии;
2) колебания створок этих клапанов.

Захлопывание створок этих сосудов происходит в фазу диастолы, поэтому второй тон обозначают как диастолический.

III тон образуется вследствие быстрого напряжения и расширения стенок желудочков струей крови, выходящей из предсердий во время начала диастолы.

Таким образом, различают пять механизмов первого тона:

1) клапанный компонент, возникающий при закрытии митрального клапана в начале систолы;
2) колебание и закрытие створок трехстворчатого клапана;
3) колебание стенок желудочков в фазу сокращения в начале систолы, когда сердце выталкивает кровь в сосуды, это мышечный компонент;
4) колебание стенок аорты и легочной артерии;
5) колебание предсердий в конце систолы предсердий.

I тон в норме выслушивается во всех точках.

Место его оценки: верхушка, точка Боткина, II межреберье у левого края грудины.

Метод оценок — сравнения со II тоном: I тон характеризуется тем, что он возникает после длинной паузы перед короткой, на верхушке сердца он больше II тона, продолжительней и ниже II тона, совпадает с верхушечным толчком. У 20 % здорового населения выслушивается III тон, но чаще он является признаком патологии.

Физиологический III тон образуется в результате колебания стенок желудочков при быстром наполнении их кровью в начале диастолы. Обычно он наблюдается из-за гиперкинетического типа кровотока. III тон регистрируется в начале диастолы, не ранее чем через 0,12 с после II тона. Патологический III тон образует трехчленный ритм, он возникает в результате расслабления потерявшей тонус мускулатуры желудочков при быстром поступлении крови в них. Это “крик сердца” о помощи, или ритм галопа.

IV тон может быть физиологическим, возникает перед I тоном, в фазе диастолы. Этот пресистолический тон представляет собой колебания стенок предсердий в конце диастолы. В норме он встречается только у детей. У взрослых он всегда патологический, обусловлен сокращением гипертрофированного левого предсердия при потере тонуса мускулатуры желудочков. Это пресистолический ритм галопа.

В процессе аускультации можно выслушать щелчки. Щелчок — это высокий звук небольшой интенсивности, прослушивающийся во время систолы.

Щелчки отличаются высокой тональностью, меньшей продолжительностью и непостоянством. Тон может быть усиленным или ослабленным.

Изменение звучности 1 тона сердца:

Оно может зависеть от экстракардиальных и кардиальных причин.

К экстракардиальным причинам относят следующие:

1) паралитическая грудная клетка;
2) понижение воздушности легочной ткани;
3) бочкообразная грудная клетка;
4) толстая грудная клетка;
5) эмфизема грудной клетки;
6) выпот в область перикарда.

К кардиальным причинам относятся:
1) поражение мышцы сердца;
2) миокардит, кардиосклероз;
3) разрушение клапанов;
4) снижение амплитуды движения створок клапанов;
5) снижение скорости подъема давления в полости желудочков;
6) митральная и трикуспидальная недостаточность.

Усиление I тона наблюдается при гипотрофии миокарда, учащении сердечных сокращений, при полной поперечной блокаде сердца.

Оно характерно для сужения левого атривентрикулярного устья (митральный стеноз).

При этом пороке левый желудочек наполняется во время диастолы не полностью, вследствие чего он сокращается быстро и так же быстро закрывается клапан с характерным хлопающим звуком — “хлопающий тон”.

При сердечной блокаде отмечается пушечный тон.

Ослабление I тона на верхушке сердца наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана, вследствие деформации клапана его захлопывание бывает неполным. Период захлопывания клапанов отсутствует. В силу последнего фактора ослабление I тона на верхушке сердца отмечается и при недостаточности клапанов аорты. Слабый I тон на верхушке сердца при сужении устья аорты или клапанов аорты имеет другое происхождение и связан с увеличением кровенаполнения левого желудочка и медленным изгнанием крови из его полости. I тон бывает ослаблен на верхушке сердца при слабости сердечной мышцы, при миокардите и миокардиодистрофии. Причиной ослабления I тона на проекции трехстворчатого клапана является недостаточность этого клапана.

Изменение звучности 2 тона сердца:

Усиление на аорте наблюдается при повышении артериального давления в большом круге кровообращения.

Кратковременный акцент может появляться при эмоциональных переживаниях, чрезмерном возбуждении. Акцент второго тона на аорте прослушивается при симптоматических гипертензиях, в частности почечных, эндокринного происхождения.

При развитии гипертрофии левого желудочка также появляется акцент II тона на аорте, но этот акцент исчезает по мере развития слабости гипертрофированного желудочка.

Ослабление II тона на аорте наблюдаются при недостаточности клапанов аорты. Существует прямая зависимость между степенью деформации клапанов аорты и степенью ослабления II тона в указанной точке. Ослабление II тона на аорте возникает и при сужении этого сосуда в месте выхода из сердца, так как давление в аорте снижается и уменьшается сила захлопывания клапанов аорты.

Усиление II тона на легочной артерии всегда появляется при гипертонии в малом круге кровообращения, т.е.

при всех пороках сердца приобретенного и врожденного происхождения с переполнением малого круга кровообращения. К этим порокам сердца относятся митральный стеноз, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки.

Акцент второго тона выслушивается при вторичной легочной гипертензии любого генеза.