У бессимптомных больных с установленной стабильной коронарной болезнью сердца (КБС) рутинное применение нагрузочных тестов не рекомендуется. Однако имеется ряд указаний на то, что тактика ведения больных, основанная на избавлении от ишемии миокарда, может в большей степени, чем просто антиангинальная терапия, улучшать долгосрочный прогноз. Тем не менее, остается невыясненным, как влияет индуцируемая ишемия миокарда в отсутствии симптомов стенокардии на частоту повторных коронарных событий у пациентов стабильной КБС. Для ответа на данный вопрос, американские ученые проследили частоту неблагоприятных исходов (инфаркта миокарда [ИМ] и смерти от сердечно-сосудистой причины) среди участников исследования Heart and Soul Study с установленной стабильной КБС.
Методы и ход исследования.
Heart and Soul Study – проспективное когортное исследование психосоциальных факторов риска и сердечно-сосудистых исходов у больных стабильной КБС*. Для настоящего анализа были отобраны 937 амбулаторных пациентов, из которых 496 (53%) перенесли ИМ в анамнезе, 504 (54%) ранее подвергались реваскуляризации миокарда, и 228 (24%) больных имели диагноз КБС, установленный при нагрузочном тестировании или коронарографии. Всем участникам для провоцирования ишемии миокарда была выполнена стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) с симптом-лимитированной физической нагрузкой на тредмиле по стандартному протоколу Bruce. Наличие и частоту приступов стенокардии определяли по Сиэтлскому опроснику. В результате опроса пациенты были разделены на 2 группы: «без стенокардии» (приступы отсутствуют или реже 1 раза в неделю) и «со стенокардией» (приступы 1–2 раза в неделю и чаще). Результаты стресс-ЭхоКГ интерпретировались специалистом-кардиологом, ослепленным относительно результатов опроса.
Используя модели пропорциональных рисков по Коксу с коррекцией на традиционные факторы сердечно-сосудистого риска, исследователи выполнили многофакторный анализ независимости связи между стенокардией и индуцируемой ишемией миокарда с основными неблагоприятными событиями (ИМ и сердечно-сосудистой смертью) на протяжении 3,9 года.
Результаты.
Из представленной когорты исследования у 228 (24%) пациентов была выявлена стресс-индуцированная ишемия миокарда. Эти больные в сравнении с участниками без ишемии миокарда были старше (70 против 66 лет; р<0,001), чаще были мужчинами (88% против 82%; р=0,04), чаще имели в анамнезе ИМ (66% против 49%; р<0,001), застойную сердечную недостаточность (СН) (25% против 14%; р<0,001) и коронарное шунтирование (49% против 33%; р<0,001). У пациентов с ишемией миокарда также достоверно выше были уровени гликозилированного гемоглобина (6,2% против 5,9%) и NT-proBNP, ниже – клиренс креатинина (74 против 85 мл/мин), фракция выброса (ФВ) левого желудочка (59% против 63%) и диастолическое артериальное давление (70 против 75 мм рт. ст.). Среди больных с ишемией миокарда 82% не доложили еженедельных приступов стенокардии (подгруппа «без стенокардии»), 18% отметили, по крайней мере, один ангинозный приступ в неделю (подгруппа «со стенокардией»). За среднее время наблюдения 3,9 года в группе пациентов с ишемией миокарда у 48 (21%) лиц зафиксированы основные неблагоприятные события против 55 (8%) случаев среди больных без ишемии миокарда. Отношение рисков (ОР) развития ИМ и смерти при наличии ишемии миокарда без внесения поправок составило 2,9 (95% доверительный интервал [ДИ] 1,9–4,2; р<0,001), с коррекцией на возраст, пол, расу, перенесенный ИМ, СН, гликозилированный гемоглобин, клиренс креатинина, ФВ левого желудочка, артериальное давление и С-реактивный протеин – 2,2 (95% ДИ 1,4–3,3; р<0,001). Тем не менее, в группе пациентов «со стенокардией» частота неблагоприятных исходов достоверно не отличалась от таковой у лиц «без стенокардии»: 22 из 169 (13%) против 81 из 760 (11%). ОР без коррекции составило 1,3 (95% ДИ 0,8–2,0; р=0,31), с коррекцией на вмешивающиеся факторы риска – 1,4 (95% ДИ 0,9–2,4; р=0,20). Даже при включении в группу «со стенокардией» участников, у которых стресс-тест был остановлен из-за появления боли в груди, наличие стенокардии не было предиктором риска ИМ и сердечно-сосудистой смерти (ОР – 1,3; 95% ДИ 0,6–2,6; р=0,51). Среди участников исследования 572 пациента (62%) не имели стенокардии и ишемии миокарда, 129 (14%) имели только стенокардию без ишемии миокарда, 188 (20%) – только безболевую ишемию миокарда, 40 (4%) – ишемию миокарда и стенокардию. За время наблюдения неблагоприятные коронарные события возникли у 7% участников без стенокардии/ишемии миокарда, у 10% больных с одной стенокардией, у 21% лиц с индуцированной бессимптомной ишемией миокарда и у 23% пациентов, имеющих стенокардию и ишемию миокарда (р<0,001). При этом наличие одной стенокардии не было связано с большим риском основных событий в сравнении с больными без симптомов и индуцированной ишемии миокарда (ОР – 1,4; 95% ДИ 0,7–2,9; р=0,31). Однако наличие безболевой ишемии миокарда более чем в 2 раза увеличивало этот риск (ОР – 2,2; 95% ДИ 1,4–3,5; р=0,005). Наиболее прогностически неблагоприятным было сочетание стенокардии и ишемии миокарда (ОР – 3,2; 95% ДИ 1,4–7,2; р=0,006). Выводы. По данным большого проспективного исследования, 24% пациентов с установленной стабильной КБС имеют индуцируемую физической нагрузкой ишемию миокарда. Из них более 80% больных не отмечают приступов стенокардии. Наличие индуцируемой ишемии миокарда, независимо от традиционных факторов риска, сопровождается более чем 2-кратным риском развития ИМ и смерти от сердечно-сосудистой причины. В то же время наличие только симптомов стенокардии без ишемии достоверно не связано с более неблагоприятным отдаленным прогнозом. Эффективность рутинного (независимо от симптомов) использования нагрузочного тестирования для оптимизации ведения амбулаторных больных стабильной КБС следует уточнить в рандомизированном клиническом испытании, заключают авторы публикации. Источник. Gehi A.K., Ali S., Na B. et al. Inducible Ischemia and the Risk of Recurrent Cardiovascular Events in Outpatients With Stable Coronary Heart Disease. The Heart and Soul Study. Arch Intern Med. July 14,2008;168(13):1423-1428.