В ряде исследований отмечена связь между частотой сердечных сокращений (ЧСС) и неблагоприятным прогнозом как в общей популяции, так и у больных стабильной коронарной болезнью сердца (КБС) при наличии или отсутствии артериальной гипертензии. Предположительными механизмами, через которые высокая ЧСС увеличивает сердечно-сосудистый риск, являются повышенная потребность миокарда в кислороде, истощение энергетических резервов сердца, ускорение развития атеросклероза и увеличение риска разрыва атеросклеротической бляшки. Контрольная группа испытания BEAUTIFUL, включавшая большую популяцию пациентов стабильной КБС со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), получавших самую современную терапию, предоставила исследователям хорошую возможность оценить значение ЧСС как маркера сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Методы и ход исследования.
Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание BEAUTIFUL проводилось в 781 центре 33 стран, включая Россию. Включались больные в возрасте 55 лет и старше (или 18 лет и старше при наличии сахарного диабета) с документированной КБС, ФВ ЛЖ <40% при конечно-диастолическом размере ЛЖ >56 мм по данных эхокардиографии. Все пациенты имели синусовый ритм с ЧСС не менее 60 ударов в минуту в покое по данным электрокардиографии и получали современную медикаментозную терапию при стабильных дозах препаратов не менее 1 месяца.
Связь сердечно-сосудистых исходов с базальной ЧСС была проанализирована, во-первых, в подгруппах пациентов с ЧСС <70 уд/мин и ЧСС ?70 уд/мин; во-вторых, в 6 подгруппах с ЧСС <60, 65–69, 70–74, 75–79, 80–84 и >84 уд/мин; наконец, при оценке ЧСС как непрерывной переменной. Сердечно-сосудистыми исходами были: 1) смерть от сердечно-сосудистой причины, в т.ч. от инфаркта миокарда (ИМ), сердечной недостаточности (СН), операции на сердце или сосудах, инсульта, а также внезапная смерть от неизвестной причины; 2) СН (госпитализация по поводу вновь выявленной или обострения СН); 3) коронарные события (госпитализация в связи с фатальным или нефатальным ИМ или реваскуляризацией миокарда. Частота событий оценивалась как в целом за время испытания, так и за 3 временных отрезка: в первые 9 месяцев, во вторые 9 месяцев и спустя 18 месяцев наблюдения.
Результаты.
Средний возраст участников составил 65 лет, мужчин было 83%. В подгруппу пациентов с ЧСС < 70 уд/мин (в среднем – 64,1 уд/мин) вошло 2745 человек, в подгруппу больных с ЧСС ?70 уд/мин (в среднем – 79,2 уд/мин) – 2693 человек. Клинические характеристики, факторы риска и стандартная терапия в группах несколько различались. У больных с ЧСС ?70 уд/мин в сравнении с пациентами с ЧСС < 70 уд/мин средний возраст был на 1,2 года меньше, несколько ниже была ФВ ЛЖ (31,9% против 32,7%), выше систолическое артериальное давление, выше класс СН по NYHA. Участники с большей ЧСС немногим реже получали ?-адреноблокаторы (84% против 90% при ЧСС < 70%). В целом применение современных средств вторичной профилактики (антитромбоцитарных препаратов, статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, диуретиков, нитратов, антагонистов альдостерона) в обеих подгруппах было высоким. По данным наблюдения исходная ЧСС ?70 уд/мин с коррекцией на другие факторы риска была связана с увеличением на 34% относительного риска сердечно-сосудистой смерти (р=0,0041), на 54% – риска развития или обострения СН (р<0,0001), на 46% – риска ИМ (р=0,0066) и на 38% – частоты реваскуляризаций миокарда (р=0,037). Различия частоты исходов во времени получены только для случаев СН (р=0,0007). Относительный риск госпитализации по поводу СН при ЧСС ?70 уд/мин составил 1,86 (р<0,0001) в первые 9 месяцев, 1,44 (р=0,036) во вторые 9 месяцев, 0,73 (р=0,3) в дальнейшем. Для всех остальных событий временная связь оказалась не значимой (р?0,59). При анализе частоты событий в 9 подгруппах больных с различной исходной ЧСС ее увеличение на каждые 5 уд/мин выше 65 уд/мин было связано с устойчивым ростом случаев СН. Напротив, такой четкой связи с частотой коронарных событий не отмечено. При введении в статистический анализ ЧСС как непрерывной переменной установлено, что увеличение ЧСС на каждые 5 уд/мин приводило к увеличению риска сердечно-сосудистой смерти на 8% (р=0,0005), госпитализации в связи с СН – на 16% (р<0,0001), ИМ – на 7% (р=0,052) и процедур реваскуляризации миокарда – на 8% (р=0,034). Выводы. Анализ сердечно-сосудистых событий в группе плацебо испытания BEAUTIFUL подтвердил независимое значение повышенной ЧСС не только как сильного предиктора смертности и СН у больных стабильной КБС, но и фактора риска фатального и нефатального ИМ и процедур реваскуляризации миокарда. Важно, что данные были получены при наблюдении за популяцией пациентов, получавших современную профилактическую терапию, включавшую ?-адреноблокаторы. Таким образом, ЧСС должна рассматриваться как прогностический маркер и учитываться при выборе оптимальной консервативной терапии у больных стабильной КБС со сниженной ФВ ЛЖ. Источник. Fox K., Ford I ., Steg P. G. et al. Heart rate as a prognostic risk factor in patients with coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a subgroup analysis of a randomised controlled trial. Lancet. September 6, 2008; 372: 817–21.