Стеноз и недостаточность митрального клапана. Недостаточность трикуспидального клапана.

Митральный стеноз — Патологическое состояние определяется уменьшением площади отверстия митрального клапана в 2-14 раз, что создает препятствие току крови из левого предсердия в левый желудочек.

Недостаточность митрального клапана — Патологическое состояние определяется неполным смыканием створок митрального клапана во время систолы желудочков.

Наиболее частая причина — ревматизм (в 75% случаев) реже — ИЭ, атеросклероз, травма.

Недостаточность МК бывает:

Функциональная: сочетание дилатации кольца митрального клапана (МК) с патологическим изменением папиляпных мышц.

Клапанная недостаточность наблюдается вследствие: ревматизма, инфекционного эндокардита, пролапса МК.

Митральная недостаточность может быть результатом поражения любой части митрального клапана или его аппарата (створки, задняя стенка ЛЖ, митральное кольцо) или нарушения расположения и механического взаимодействия этих компонентов.

Недостаточность трикуспидального клапана — Ревматизм; инфекционный эндокардит; инфаркт миокарда правого желудочка; карциноидный синдром; застойная сердечная недостаточность.

Патогенез

Митральный стеноз. — Тяжелый митральный стеноз приводит к тяжелой одышке. Повышенное давление в левом предсердии приводит к легочной гипертензии в покое. Поначалу легочная гипертензия может вызвать некоторое улучшение состояния. Больные могут даже ощущать кратковременное улучшение, однако этот промежуток длится недолго; легочная гипертензия ведет к ограничению сердечного выброса, выраженной утомляемости и плохой переносимости нагрузок.

Недостаточность митрального клапана.

Неполное смыкание створок митрального клапана приводит к возврату части крови из левого желудочка в левое предсердие в систолу желудочков. Обратный ток крови в левое предсердие в систолу ведет к объемной перегрузке левого предсердия и его дилатации. Компенсаторная дилатация ЛЖ поддерживает сердечный выброс до тех пор, пока не нарушится систолическая функция ЛЖ. Течение может оставаться бессимптомным в течение многих лет, в это время систолическая функция постепенно ухудшается.

Недостаточность трикуспидального клапана.

В систолу правого желудочка возникает обратный ток крови в правое предсердие, тем самым, вызывая его дилатацию. В систолу предсердий увеличенный объем крови поступает в правый желудочек, обуславливая его дилатацию и гипертрофию. Увеличенное давление в правом предсердии передается в систему полой вены, тем самым обуславливая застой крови в большом круге кровообращения.

Классификация митральной недостаточности

I стадия (компенсированная). Недостаточность клапана незначительная, в каждую систолу в ЛП возвращается до 20-25% систолического объема крови. Клапанная недостаточность компенсируется гиперфункцией левого предсердия и левого желудочка.

II стадия (стадия недостаточности функции левого предсердия). Характерен стаз в легких и медленное прогрессирование бивентрикулярной перегрузки. В левое предсердие возвращается до 25-50% систолического объема крови.

III стадия (резко выраженная недостаточность). Стадия тотальной недостаточности функции сердца с преобладанием недостаточности правого желудочка. В левое предсердие возвращается 50-90% систолического объема крови.
Клиника

Митральный стеноз.

Одышка. Самая частая причина обращения к врачу. Тахикардия существенно ухудшает состояние. Одышка при нагрузке возникает, когда площадь отверстия клапана уменьшается вдвое и прогрессирует.

Ортопноэ и ночные приступы сердечной астмы возникают при длительно существующем митральном стенозе, приводящем к легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности.

Мерцательная аритмия, инфекции и инфекционный эндокардит могут при тяжелом митральном стенозе вызывать отек легких. Утомляемость на ранних стадиях появляется из-за нарушения систолической функции ЛЖ, на поздних — из-за легочной гипертензии.

Охриплость голоса. При выраженной дилатации левого предсердия и легочной артерии возможно сдавление возвратного нерва и охриплость.

Кровохарканье.

Причины: — разрыв бронхиальной вены («легочная апоплексия»). В этом случае кровотечение значительное, но обычно не летальное; разрыв альвеолярных капилляров; инфаркт легкого.Мокрота окрашенная кровью, в которой находят клетки «сердечного порока».При преобладании симптомов артериальной легочной гипертензии, кровохарканье и сердечная астма практически не встречается! Кровохарканье и сердечная астма наблюдаются в основном при наличии легочной гипертензии.

Обычно умеренное (розовое окрашивание мокроты) возникает при тяжелом застое в легких или отеке легких. Изредка острое повышение давление в левом предсердии приводит к разрыву бронхиальной вены и внезапному тяжелому легочному кровотечению, которое бывает трудно остановить. Вероятность легочного кровотечения со временем уменьшается. Стенокардия наблюдается в 10-15% случаев. Причины: коронарный атеросклероз, эмболия коронарных артерий, субэндокардиальная ишемия при тяжелой легочной гипертензии. Наряду с этим причиной болей может быть: значительное увеличение левого предсердия (боли в спине), сдавление левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием. Нитроглицерин не всегда дает положительный эффект.

Внешний вид: характерный признак тяжелого митрального стеноза. Тахипноэ в покое может быть признаком отека легких!

Конечности: периферические отеки свидетельствуют о правожелудочковой недостаточности; они возникают при длительной легочной гипертензии.

Пульс: нормальная скорость нарастания пульсовой волны, малое наполнение. Набухание шейных вен указывают на легочную гипертензию.

Осмотр и пальпация: признаки гипертрофии и дилатации ЛЖ отсутствуют. Смещение верхушечного толчка свидетельствует о сочетании митрального стеноза с митральной недостаточностью или о сопутствующем аортальном стенозе или аортальной недостаточности. При легочной гипертензии имеется усиленная пульсация ПЖ и легочной артерии.

ЭКГ. Признаки увеличения левого предсердия. При легочной гипертензии появляются признаки гипертрофии ПЖ и увеличения правого предсердия. Если систолическое давление в легочной артерии выше 70 мм рт.ст., то гипертрофию ПЖ обнаруживают в 50% случаев, если выше 100 мм рт.ст. — в 90% случаев.

Рентгенография. Увеличение левого предсердия, иногда — кальциноз митрального клапана, признаки застоя в легких и легочной гипертензии (дилатация легочной артерии, ПЖ и правого предсердия).

ЭхоКГ.

медленное закрытие передней створки митрального клапана и снижение амплитуды при открытии; однонаправленное движение обеих створок во время диастолы; митральная створка располагается высоко в ЛХ (в норме — в нижней трети ЛХ); увеличение сегментарного размера ЛП; увеличение ПЖ.
Митральная недостаточность.

Клинические симптомы схожи с клиникой митрального стеноза. При умеренных степенях митральной недостаточности многие годы, клиника может отсутствовать. Кровохарканье, системная эмболия наблюдается редко. Легочная гипертензия и недостаточность кровообращения по большому кругу развиваются реже, чем при митральном стенозе. Наблюдается частое развитие инфекционного эндокардита.

Одышка. Наиболее типичная жалоба. Возникает при умеренной и тяжелой хронической митральной недостаточности и при острой митральной недостаточности.

Утомляемость. Возникает из-за снижения эффективного сердечного выброса. Обычно свидетельствует о тяжелой митральной недостаточности и систолической дисфункции ЛЖ.

Кровохарканье. При отеке легких обычно скудное. При разрыве бронхиальной вены может быть массивным.

Охриплость голоса. Возникает вследствие сдавления возвратного нерва увеличенным левым предсердием

Пальпация. Верхушечный толчок — разлитой, длительный, смещен влево. Систолическое дрожание указывает на выраженную митральную недостаточность. Пальпируемая пульсация легочной артерии свидетельствует о легочной гипертензии. Пульсация ПЖ указывает на легочную гипертензию или сопутствующую трикуспидальную недостаточность.

ЭКГ. Гипертрофия левого желудочка и левого предсердия.

ЭхоКГ. Типично увеличение левого предсердия. Увеличение конечно-диастолического объема ЛЖ, ФВ < 50% и легочная гипертензия неблагоприятно влияют на исход хирургического лечения митральной недостаточности.
Недостаточность трикуспидального клапана.

Преобладают симптомы правожелудочковой недостаточности или состояния, ее вызывающего: асцит, гепатомегалия, "пульсирующая" печень, отеки ног. Трикуспидальная недостаточность может вызывать или усугублять правожелудочковую недостаточность, в результате чего возникают асцит, периферические отеки и желудочно-кишечные симптомы: боль в животе, анорексия, чувство быстрого насыщения (из-за отека кишечной стенки), боль в правом подреберье (из-за гепатомегалии). Другие частые жалобы — одышка, утомляемость и ощущение усиленной пульсации шейных сосудов.

Диагностика

Сердечно-сосудистая система. Тяжелая трикуспидальная недостаточность часто сопровождается систолическим дрожанием, иногда пальпируется пульсация правого предсердия в систолу желудочков. Пальпируемая пульсация легочной артерии свидетельствует о тяжелой легочной гипертензии.

ЭКГ. Увеличение ПЖ, признаки легочной гипертензии, возможны также признаки аортального и митрального порока. ЭКГ: смещение электрической оси вправо и признаки увеличения правого предсердия, свидетельствующие о легочной гипертензии.

ЭхоКГ. Первичная трикуспидальная недостаточность: спайки комиссур (ревматизм), вегетации (инфекционный эндокардит), смещение трехстворчатого клапана в полость ПЖ (аномалия Эбштейна), признаки карциноидного синдрома, миксоматозная дегенерация клапана. Вторичная трикуспидальная недостаточность: нормальный клапан, выраженная дилатация и снижение сократимости ПЖ.

Медиастинальный синдром: сдавление возвратного нерва ведет к параличу голосовых связок и охриплости голоса. Сдавление симптоматического нерва ведет к анизокории. Смещение пищевода ведет к нарушению глотания.

Признаки недостаточности кровообращения по большому кругу: Митральная недостаточность. Сердечная астма или отек легких. Мерцание предсердий. Легочная гипертензия. Признаки недостаточности кровообращения по большому кругу. Трикуспидальная недостаточность. Признаки недостаточности кровообращения по большому кругу.

Лечение — хирургическая коррекция — комиссуротомия, протезирование клапана, пересадка сердца.

Митральный стеноз. Консервативное лечение

При застое в легких назначают диуретики.

Митральная недостаточность

Бессимптомная легкая и умеренная митральная недостаточность не требует лечения.

Результаты.

Хирургическое лечение улучшает выживаемость и переносимость нагрузки. Давление в легочной артерии после операции уменьшается. Летальность при плановых операциях: протезирование митрального клапана — 2-7%, пластика митрального клапана — 1-4%. Прогноз зависит от функционального состояния миокарда левого желудочка. При митральной недостаточности относительно длительно сохраняется компенсация. Неблагоприятный клинический прогноз наблюдается при продолжительности: симптоматики более 1 года; мерцательной аритмии; возраст более 60 лет; сниженной фракции выброса (менее 50%);

Трикуспидальная недостаточность

Консервативное лечение.

Профилактика инфекционного эндокардита рекомендуется во всех случаях первичной трикуспидальной недостаточности; при вторичной трикуспидальной недостаточности необходимости в профилактике, по-видимому, нет.

Хирургическое лечение.

Показания к протезированию: тяжелая рефрактерная первичная трикуспидальная недостаточность любой этиологии (не поддающийся антибиотикотерапии инфекционный эндокардит, травма, карциноидный синдром). Аннулопластика бывает показана при вторичной трикуспидальной недостаточности.