Определение

Под пахименингитом понимают воспаление твердой мозговой оболочки, сопровождающееся большей частью кровоизлиянием. Последнее происходит либо между черепом и твердой оболочкой (наружный пахименингит), либо, чаще всего, между твердой оболочкой и мозгом (внутренний пахименингит).

Наружный пахименингит

Наружный пахименингит, встречающийся особенно часто у душевнобольных, бывает всегда травматического происхождения (ушибы головы, переломы черепа). Под влиянием травмы происходит разрыв сосудов, мозговых синусов или артерий мозговых оболочек. Вытекающая кровь отслаивает твердую оболочку и образует более или менее обширные кровяные скопления (гематомы), которые при отсутствии своевременного вмешательства вызывают тяжелые явления, вследствие давления на мозг.

Излившаяся кровь может при незначительном количестве всосаться; в неблагоприятных случаях развивается нагноение, которое может кончиться смертью.

Симптомы

Больные, оправившиеся от травматического шока, большей частью впадают в коматозное состояние после периода полного сознания. Этот период, очень характерный, продолжается несколько часов, нередко даже несколько дней. Наступившее бессознательное состояние бывает глубоким и сопровождается приступами Джексоновской эпилепсии и гемиплегией, иногда на стороне кровоизлияния; наблюдались также афазия, иногда расширение зрачка и отек зрительного соска соответствующего глаза.

Диагноз

Для отличия наружного пахименингита от внутреннего необходимо принимать в соображение очень медленное развитие симптомов после травмы, более или менее позднее появление коматозного состояния и паралича. Для наружного пахименингита безусловно характерно расширение зрачка на стороне кровоизлияния, зависящее от сдавления глазодвигательного нерва кровяным сгустком, распространяющимся на основание мозга.

Внутренний пахименингит

Внутренний пахименингит развивается часто во время родового акта, иногда в детском возрасте, но чаще всего в старческом возрасте. В детском возрасте внутренний пахименингит бывает последствием туберкулеза, рахита, или же является осложнением цинги, пурпуры, болезни Барлова.

У взрослых и в старческом возрасте этиология внутреннего пахименингита гораздо сложнее. В одних случаях предрасполагающими условиями бывают болезни сердца и почек, общий артериосклероз, хронические легочные болезни, сопровождающиеся сильным кашлем, хронический запор. В подобных случаях кровоизлияние происходит вследствие того, что повышенное кровяное давление ведет к разрыву более или менее измененных сосудистых стенок. В других случаях, и притом чаще всего, этиологическими моментами являются главным образом хронический алкоголизм, вызывающий воспаление твердой оболочки или изменение сосудов, затем различные хронические заболевания нервной системы (прогрессивный паралич, хроническая хорея, атрофия мозга при психозах, старческое слабоумие). Наконец, внутренний пахименингит наблюдается при некоторых диатезах и инфекционных болезнях, например, при злокачественном малокровии, уремии, остром суставном ревматизме и проч. Он зависит при этом либо от изменений крови, либо от перерождения сосудов.

Патологическая анатомия

Изменения, локализирующиеся на выпуклой поверхности, но иногда также на основании мозга, сосредоточиваются между твердой и паутинной оболочками, причем исходной их точкой служит твердая оболочка. Иногда весь процесс сводится к образованию одной ложной перепонки, которая бывает тонкой, полупрозрачной и легко удаляется; чаще ложные перепонки бывают толстыми и слоистыми, причем они переходят на паутинную оболочку и могут распространяться даже на сосудистую оболочку и мозговую кору. Последняя обыкновенно не изменена, но иногда могут существовать сращения, как, например, при прогрессивном параличе; пахименингит бывает в таком случае вторичным и исходной точкой его служит не твердая оболочка, а изменения мозговой коры. Строение новообразованной ткани такое же, как и вообще всякой ложной перепонки; следует отметить только хрупкость новообразованных сосудов, которые по своему строению аналогичны с капиллярами, т. е. лишены средней мышечной оболочки. Факт, представляющий в данном случае интерес – это геморрагический характер процесса, именно присутствие крови. Последняя скапливается между слоями ложных перепонок, иногда в очень незначительном количестве, иногда же в более обильном, образуя настоящие кровяные пластинки. В некоторых случаях существует ограниченное скопление жидкой или свернувшейся крови величиной с лесной или грецкий орех, которое может вызвать уплощение мозговых извилин и сдавление мозговых желудочков. При очень старом процессе часто находят только измененный кровяной пигмент.

Симптомы

Пахименингит начинается очень различно. Иногда начало может быть внезапным, как при кровоизлиянии в мозг, т. е. сразу наступает потеря сознания. Большей частью, особенно у алкоголиков и у душевнобольных, наблюдаются продромальные явления в виде постоянной головной боли, головокружения, рвоты и т. п., а затем, спустя некоторое время, появляются тревожные явления. Правда, в виду умственного состояния больного часто невозможно констатировать продромальные явления. Как бы то ни было, болезнь начинается приступом Джексоновской эпилепсии, более или менее стойкой контрактурой или запойным бредом. Затем наступает кома, сперва неполная, потом глубокая, которая время от времени прерывается судорогами и продолжается вплоть до смерти, наступающей через несколько дней, нередко через несколько недель. Одновременно наблюдается гемиплегия или моноплегия, чаще, может быть, гемипарез; иногда может существовать паралич всех четырех конечностей. Все эти паралитические явления характеризуются тем, что они постепенно распространяются и усиливаются. В противоположность тому, что бывает при мозговом кровоизлиянии, лицо скорее бледно, нежели красно, пульс мал и част; наблюдается ригидность затылка, иногда распространенная контрактура. Большей частью температура повышена, особенно у детей, но никогда не бывает начального понижения. Наблюдали также содружественное отклонение головы и глаз, застойный сосок, как при мозговых опухолях, сужение и последовательное расширение зрачка соответствующего глаза, иногда с потерей реакции на свет.

В типичных случаях смерть наступает обыкновенно в коматозном состоянии и при повышенной температуре. Иногда в течение болезни бывают ремиссии, так что наблюдаются два или несколько приступов. Наконец, встречаются случаи, протекающие скрытно.

Диагноз

Нужно исключить ишемический и геморрагический инсульты, а также туберкулезный менингит. В этом помогает МРТ, КТ и исследование спинномозговой жидкости. Больше информации про МРТ сосудов мозга и других органов можно узнать на сайте siemed.org.

Прогноз при пахименингитах

Прогноз при своевременной диагностике и правильном лечении в основном благоприятный.

Автор: Эдуард Шинкин