Хотя тромболитическая терапия (ТЛТ) все еще широко используется при инфаркте миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST, ее применение связано с большим риском повторных коронарных событий, чем первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Тем не менее окончательно не выяснено, способна ли ТЛТ, в том числе догоспитальная, конкурировать с первичной ангиопластикой при доступности последней в эффективности реперфузионного вмешательства, и будет ли польза от ЧКВ, проведенного после тромболизиса. Для ответа на эти вопросы французские ученые провели анализ данных национального регистра острого ИМ (French registry of Acute ST-elevation and non–ST-elevation Myocardial Infarction; FAST-MI).
Методы и ход исследования.
В анализ были включены данные всех 1714 взрослых пациентов ИМ с подъемом сегмента ST, поступивших в 223 центра в течение октября 2005 г. Больные включались в регистр, если они имели: 1) повышенный >2 раз от верхней границы нормы уровень маркеров некроза миокарда; 2) симптомы заболевания и характерные для ИМ изменения на электрокардиограмме; 3) время от начала симптоматики до поступления в отделение интенсивной терапии менее 48 часов. Исключались пациенты с ятрогенным ИМ.
Догоспитальный тромболизис определялся как начало ТЛТ до поступления в госпиталь. В качестве спасительного ЧКВ признавалась коронарная ангиопластика, проведенная в связи с сохраняющимися симптомами ИМ или сохраняющимся подъемом сегмента ST через 60 и более минут после начала тромболизиса. Систематическим ЧКВ считалась ангиопластика, выполняемая после ТЛТ на основании установленной политики систематического использования комбинации тромболизиса и ЧКВ, независимо от сохранения или рецидива клинических симптомов или персистирования элевации сегмента ST.
Основным клиническим исходом данного анализа была общая смертность в течение госпитального периода, 30 суток и 1 года от начала заболевания в подгруппах пациентов, получивших различную реперфузионную терапию или не получивших ее.
Результаты.
Из всех участников регистра реперфузионные вмешательства получили 60% пациентов, в том числе первичное ЧКВ – 33% (n=564) , ТЛТ – 29% (n=466; из них две трети или 18% всей популяции – догоспитальный тромболизис). Фибринолитическими препаратами были тенектеплаза (78% случаев) и другие фибринспецифические тромболитики.
Больные, не получившие реперфузионной терапии, были старше, чем подвергнутые реперфузии (70,5±15,2 года против 60,6±12,8 года при ТЛТ и 61,9±14,1 года при первичном ЧКВ; р<0,001), чаще были женщинами (39% против 21% и 26% соответственно; р<0,001) и имели больший риск по шкале GRACE (183 балла против 167,5 и 170 баллов соответственно; р<0,001). В тоже время характеристики пациентов групп ТЛТ и первичного ЧКВ были в целом сопоставимы. 96% больных, получивших тромболизис, во время госпитализации подверглись также коронароангиографии, в том числе 75% в течение 24 часов от начала тромболизиса, и 390 больным (84% группы ТЛТ) было выполнено ЧКВ (58% в течение первых 24 часов). Среднее время от начала ТЛТ до ЧКВ составило 290 минут. Спасительная ангиопластика проведена у 144 больных (37% группы ТЛТ; среднее время от тромболизиса до ЧКВ – 168 минут, в том числе в 56% случаев – в пределах 180 минут от начала ТЛТ). Время от начала симптомов до поступления в госпиталь в группах ТЛТ и первичного ЧКВ было одинаковым (180 против 170 минут). Тем не менее, время от начала симптомов до назначения вмешательства было значительно больше при ЧКВ (300 минут против 130 минут при тромболизисе), также как и время от первого звонка пациента до начала реперфузии (170 против 57 минут соответственно). Из вспомогательной терапии в первые 48 часов ингибиторы рецепторов гликопротеина IIb/IIIa гораздо чаще назначались при первичном ЧКВ (68% против 16% при ТЛТ; p<0,001). В то же время различия в частоте терапии низкомолекулярными гепаринами и клопидогрелем были не столь разительными (64% против 56% при ТЛТ, p=0,009; 96% против 91% при ТЛТ соответственно; p=0,001). К моменту выписки из стационара пациенты, получившие первичное ЧКВ, несколько чаще получали клопидогрель, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и статины. Госпитальная смертность составила 9,5% у лиц, не получивших реперфузионного вмешательства, 5,0% при первичной ангиопластике и 4,3% при тромболизисе (в том числе, 3,3% при догоспитальном и 6,1% при начатом в стационаре). Структура смертности и осложнения между группами первичного ЧКВ и ТЛТ были сопоставимы. В частности, отмечено 5 инсультов после тромболизиса (1 смертельный) и 4 после ЧКВ (все больные выжили). Фракция выброса левого желудочка оказалась несколько выше после ТЛТ (52,9±11,9% против 50,4±12,3% после первичного ЧКВ; р=0,003). 30-суточная летальность у пациентов, получивших реперфузионную терапию в первые 6 часов заболевания, составила 4,4% в группе ТЛТ против 4,5% в группе первичного ЧКВ (р=0,92); после 6 часов – 7,7% против 5,7% соответственно (р=0,58). В то же время среди лиц группы ТЛТ, которые затем не получили ЧКВ месячная смертность была значительно выше, чем среди пациентов, подвергнутых ЧКВ (9,2% против 3,9%; р=0,044). В том числе, у больных в подгруппе спасительной ангиопластики она составила 5,8%, в подгруппе систематического ЧКВ – 2,8% (р=0,147). Смертность в подгруппе ЧКВ, выполненного после тромболизиса, не различалась у больных, переведенных из другого госпиталя (n=91 или 19,5%), и тех, кому ангиопластика проводилась на месте поступления: 3,3% против 4,0% соответственно (р=0,752). При анализе смертности от времени начала ЧКВ после ТЛТ оказалось, что при систематическом ЧКВ был тренд (не достигший достоверности) к лучшим исходам с удлинением этого времени (5,2% при разнице времени ?128 минут; 2,6% при 129–220 минут; 1,5% при >220 минут), в то время как при спасительной ангиопластике – наоборот (2,6%, 5,4% и 10,2% соответственно).
За 12 месяцев выживаемость составила 78,5% у пациентов без реперфузионной терапии, 93,4% у лиц с ТЛТ и 91,8% у больных с первичным ЧКВ (р<0,001 между группами с и без реперфузии; р=0,31 между ТЛТ и первичным ЧКВ). При сравнении больных групп ТЛТ (в 84% случаев с последующим ЧКВ) и первичного ЧКВ, соответствующих друг другу по возрасту, факторам риска, классу по Киллипу, счету по шкалам GRACE, GUSTO и TIMI, годичная выживаемость оказалась одинаковой: 93,8% против 93,3% соответственно (отношение рисков – 0,94; р=0,80). Выводы. По данным французского регистра ИМ, фибринолитическая терапия (особенно назначенная рано от начала симптомов заболевания) была столь же эффективной, как и первичная коронарная ангиопластика. Однако эти результаты были достигнуты за счет применения регулярной фармакоинвазивной стратегии, заключавшейся в комбинации ТЛТ с последующим почти сплошным проведением коронароангиографии и ЧКВ. По мнению авторов, полученные данные могут иметь важное практическое значение в организации оказания помощи больным ИМ, поскольку свидетельствуют о том, что стратегия не самого экстренного ЧКВ, выполненного после своевременно проведенного тромболизиса, может быть альтернативой первичной ангиопластике. Тем самым, отпадает необходимость в развитии широкой сети лабораторий катетеризации сердца с круглосуточным доступом 7 дней в неделю. Источник. Danchin N., Coste P., Ferri?res J. et al. Comparison of Thrombolysis Followed by Broad Use of Percutaneous Coronary Intervention With Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Segment–Elevation Acute Myocardial Infarction Data From the French Registry on Acute ST-Elevation Myocardial Infarction (FAST-MI). Circulation. July 15,2008;118:268-276.