Назначение антикоагулянтов пациентам с острым коронарным синдромом снижает частоту развития инсультов и тромбоэмболий легочных артерий, возникновения повторных инфарктов и смертельных исходов, однако до настоящего времени отсутствуют четкие рекомендации по режиму дозирования и срокам их применения. В статье представлены обзор литературы и результаты собственного исследования авторов по тактике ведения пациентов с острым коронарным синдромом, высоким риском развития кровотечения и железодефицитной анемией. Полученные результаты обосновывают целесообразность назначения низкомолекулярных гепаринов данным больным.

Больные с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на ЭКГ (ОКСБПST) представляют гетерогенную по прогнозу группу: у одних данное заболевание может протекать весьма благоприятно, у других же – сопровождаться высокой смертностью, достигая в течение первого года почти 40% (D.H.Kim, 2003; T.Jernberg, 2004). В настоящее время основой лечения ОКСБПST является воздействие на внутрисосудистое тромбообразование с помощью антитромботических лекарственных средств (ВНОК, 2007; ACC/AHA, 2007). В связи с этим для лечения данной патологии часто назначают комбинацию антиагрегантов и антикоагулянтов. Доказано, что назначение антикоагулянтов пациентам с ОКСБПST снижает частоту развития инсультов и тромбоэмболий легочных артерий (ТЭЛА), возникновения повторных инфарктов и смертельных исходов (S.MacMahon, R.Collins, 1988).

Однако у ряда пациентов с ОКСБПST повышен риск развития геморрагических осложнений, развитие которых ассоциируют с пожилым возрастом, женским полом и почечной недостаточностью (ESC, 2007). Факторами риска развития кровотечения, по данным шкалы CRUSADE, являются исходно низкий уровень гематокрита, снижение клиренса эндогенного креатинина, тахикардия, застойная сердечная недостаточность (ЗСН), сахарный диабет (СД), уровень систолического артериального давления (САД) ниже 110 мм рт.ст. и выше 180 мм рт.ст., а также указания на предшествующие заболевания сосудов (R.G.Bach, A.Y.Chen, B.F.Gage, S.V.Rao, T.Y.Wang, M.T.Roe, E.D.Peterson, 2001).
Постгеморрагическая анемия, по данным N.Meneveau и F.Schiele (2008), встречается у 27% пациентов с ОКСБПST. Как правило, эти больные имеют тяжелую сопутствующую патологию, менее комплаентны, а уровень смертности у них в 4 раза превышает смертность пациентов с ОКСБПST без анемии.

В зависимости от особенностей клинического течения ОКСБПST и проводимой терапии существенно различается частота развития крупных кровотечений. Так, по данным регистра GRACE, она составляет 2-8%, но может быть значительно выше при более агрессивном подходе к ведению больных (A.Budaj, K.Flasinska, 2005).

Основой лечения больных с острым коронарным синдромом (ОКС) является воздействие на внутрисосудистое тромбообразование с помощью антитромботических лекарственных средств. При этом клинически значимые кровотечения являются наиболее распространенным внесердечным осложнением антитромботической терапии.

В настоящее время большие или клинически значимые кровотечения являются наиболее распространенным внесердечным осложнением терапии больных ОКС, и ОКСБПST в частности [1]. По данным ряда рандомизированных клинических исследований, частота кровотечений у больных ОКС варьирует от 4% в исследовании E.Bovill и до 15% – в работах A.Rao [2, 3]. A.Gutierrez утверждает, что в зависимости от ряда факторов частота развития кровотечений на фоне лечения ОКСБПST находится в пределах от 1 до 10% [4, 5]. В зарубежной литературе, в связи с широкой распространенностью геморрагических осложнений терапии ОКС, используется термин «Внутрибольничная или нозокомиальная анемия (hospital-acquired anemia)». По мнению A.Salisbury, основанному на исследовании TRIUMPH (2010), риск смерти достоверно повышает даже незначительное кровотечение с развившейся умеренной постгеморрагической анемией, а рост смертности больных ОКС в течение года после госпитализации тесно связан с тяжелой постгеморрагической анемией [6].

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта (31,5%) и из места сосудистого доступа (23,8%) являются наиболее распространенными. Ишемия слизистой оболочки гастродуоденальной области снижает факторы ее защиты, вызывает относительную гиперацидность желудка, на фоне которой развивается острое эрозивно-язвенное поражение с последующим желудочно-кишечным кровотечением (N.A.Rockall, 1998). У 21% умерших от различных форм ишемической болезни сердца (ИБС), в т.ч. у 10% больных с первичным и у 54% – с повторным инфарктом миокарда, выявляют фатальные желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) из эрозий или язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (А.Л.Вёрткин, 2010). На практике эти кровотечения часто не диагностируются, т.к. могут протекать субклинически, не приводя к существенным гемодинамическим нарушениям [7].

Частота забрюшинных кровотечений составляет 6,0%, а мочеполовых – 4,8%. В большинстве случаев кровотечение имеет одну локализацию (90,5%). У больных ОКС с кровотечениями смертность в стационаре значительно выше, чем у пациентов без кровотечений (18,6% против 5,1%, р<0,001). Причиной развития кровотечения обычно является внезапное ухудшение или прогрессирующее падение систолической функции сердца при обострении или декомпенсации хронических форм ИБС (A.Oler, M.A.Whooley, J.Oler, D.Grady, 1996). Таким образом, развитие кровотечений связано с высоким уровнем смертности, а сами геморрагические осложнения являются независимым предиктором смерти больных ОКС [8].

В 2005-2006 гг. при проведении исследований PURSUIT и PARAGON, включивших в себя 15454 больных ОКС, S.Rao и его соавторы обнаружили, что частота тяжелых кровотечений по критериям GUSTO составляет 1,2%, а по шкале TIMI – 8,2% [9]. После появления данных шкал оценки тяжести состоявшегося кровотечения ученые смогли выявить взаимосвязь тяжести кровотечения с близким и отдаленным риском смерти и развития нефатальных неблагоприятных событий, таких как инфаркт миокарда и инфаркт головного мозга у больных ОКСБПST.
По данным S.Rao, общий риск смерти при развитии легкого (GUSTO) кровотечения в течение 30 дней после перенесенного ОКС увеличивается на 1,6%, умеренного кровотечения – на 2,7%, а тяжелого – на 10,6%. Через полгода после ОКС легкое кровотечение увеличивает общий риск смерти на 1,4%, умеренное – на 2,1%, а тяжелое – на 7,5% [10]. Эти выводы подтвердил J.Eikelboom при проведении рандомизированный исследований OASIS, OASIS-2 и CURE, в которых участвовали 34146 пациентов. В первые 30 дней умерло в 5 раз больше больных с перенесенными во время ОКС кровотечениями по сравнению с больными без состоявшихся кровотечений (12,8% против 2,5%, р<0,0009).

Мочегонные препараты, вазопрессоры, тромболитические средства, блокаторы гликопротеиновых II?/III? рецепторов тромбоцитов и нефракционированный гепарин являются препаратами, увеличивающими риск развития кровотечения. При проведении тромболитической терапии частота значимых кровотечений увеличивается на 3,6%, при применении блокаторов гликопротеиновых II?/III? рецепторов тромбоцитов – на 6,5%, а при их совместном назначении – на 7,6%. При этом назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) связано с меньшим риском кровотечений [11].

Мочегонные препараты, вазопрессоры, тромболитические средства, блокаторы гликопротеиновых II?/III? рецепторов тромбоцитов и нефракционированный гепарин являются препаратами, увеличивающими риск развития кровотечения у больных с ОКС. Назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) уменьшает риск кровотечений.

Кровотечение на фоне антитромботической терапии ОКСБПST связано с нефатальными неблагоприятными событиями, такими как инсульт и тромбоз стента. В исследовании OASIS (2005) J.Eikelboom и соавт. выявили связь крупных кровотечений с высоким риском повторных ишемических событий. Каждый пятый пациент, перенесший крупное кровотечение, в течение первых 30 дней либо умер, либо перенес повторный инфаркт миокарда или инсульт. Через 30 дней в контрольной группе больных смерть или нефатальные неблагоприятные события были отмечены только у каждого двадцатого [12]. Таким образом, остается предметом дискуссий вопрос о необходимости назначения антикоагулянтов пациентам с ОКСБПST, анемией и высоким риском кровотечения, а также выбор их групп и доз. Около половины данных пациентов получают неадекватную дозу антикоагулянтов, а в остальных случаях терапию антикоагулянтами вообще не проводят (M.Nancy, A.LaPointe, D.Pharm, 2007, K.P.Alexander, 2005) [13].