Термин «нервная анорексия» (anorexia nervosa) был предложен W.Gall и именно с этого времени прочно закрепился в медицинской литературе, до этого в 1868 г. W.Gall предлагал другое обозначение этого расстройства, оно звучало, как «apepsia hysterica», Ch.Laseque в 1873 г. описал 8 больных с целью «познать» формы истерии в области желудка и предложил похожее название — «истерическая анорексия» («anorexia hysterica»). Среди французских авторов употреблялось название, предложенное Юшаром в 1883 г

. — «психическая анорексия» (anorexia mentale); но термин anorexia, как таковой, не отражает действительной картины болезни, т.к. у больных пет отсутствия аппетита и особенно на начальных этапах болезни они говорят о постоянном чувстве голода, «волчьего голода». В России одно из первых описаний нервной анорексии принадлежит Л.А. Киселю, который в 1894 г. привел пример нервной анорексии истерического генеза у девочки 11 лет. В Германии прочно закрепилось название — пубертатное стремление к похуданию.

Причины и механизм развития нервной анорексии

Н. Palmer и М. Jones (1939) в своих исследованиях относили нервную анорексию к неврозу навязчивых состояний. На важную роль навязчивостей в клинике нервной анорексии указывали F. Dubois 1949; A. King 1963; Ch.S. Davidson 1967; D. Ben-Tovim et al 1979 и т.д. М. Бояджиева и М. Ачкова (1979) обращают внимание на «обсессивные особенности» (т.е. склонность к навязчивостям); Н. Stutte (1967) на истерические и обсессивные черты. Т.Ю. Линева (2000) описывает «практически все варианты навязчивостей: это навязчивые мысли, навязчивые представления, действия, сомнения, влечения, счет, фобии и ритуалы, встречающиеся при нервной анорексии». Существенным является содержание обсессий. В связи с этим автор условно выделяет навязчивости, связанные с приемом пищи и навязчивости иного содержания. Нередкими при нервной анорексии бывают и фобии. Это, прежде всего, «навязчивый страх еды, навязчивый страх прибавки массы гела, навязчивый сэрах задержки стула, мочеиспускания, навязчивый страх после приема пищи. Можно считать, что при нервной анорексии, патология влечений прослеживается на всех трех уровнях их иерархии: соматическом, витальном и интеллектуально-духовном. Согласно парадигме К. Ясперса, патология ведущего соматического влияния в виде отказа от пиши, при сохранении чувства голода, влияет на проявления другого соматического влечения — полового, что сказывается в деформации и конфликте дихотомических витальных влечений: самоуважение-аутоагрессия, любовь-ненависть, конформизм-своеволие. До собственно клинических проявлений нервной анорексии, наиболее часто в детском и подростковом возрасте у этой группы больных появляется ряд психопатологических расстройств, к которым, прежде всего, относятся различные страхи, в том числе страх темноты, страх оставаться одному в пустой квартире, сэрах смерти родителей, опасения за свое здоровье, а также навязчивые действия и ритуалы. Обсессивные явления возникают уже на инициальном этапе и усиливаются при снижении массы тела, при этом существенно нарастают фобии, касающиеся приема пищи и прибавки массы тела. В период возникновения булимической фазы заболевания появляются навязчивые влечения, а также разнообразные ритуалы, компульсивные расстройства. Утяжеление навязчивых расстройств является прогностически неблагоприятным признаком. Особенно это касается массивности навязчивых идей, что, как правило, соответствует нарастает кахексии. Однако большинство авторов отрицают возможность сведения этой патологии к неврозу навязчивых состояний. Со времени первых клинических описаний нервной анорексии делались попытки выделить эту патологию, как самостоятельную диагностическую единицу. Brunch If. (1965); Fraiser (1965); Browning C., Miller S. (1968) включали в число диагностических критериев отсутствие у больных других психических заболеваний.

Клинические проявления нервной анорексии

Клинические симптомы нервной анорексии наиболее продуктивно описываются в динамике — Коркина М.В. (1986) выделяет здесь четыре этапа: первичный (инициальный); аноректический: кахектический: этап редукции нервной анорексии. Инициальный этап (дисморфофобии-дисморфомании) или преданоректический характеризующийся мыслями об излишней полноте фигуры в целом, или отдельных зон (бедра, щеки, живот). На этом этапе появляются мысли о необходимости исправления недостатков фигуры и внешности. Идеи физического недостатка касаются ощущения излишней полноты и могут сочетаться с наличием патологической убежденности о других мнимых или чрезвычайно переоцениваемых недостатках собственной внешности. На этом этапе могут возникать сверхценные идеи и ипохондрические бредовые идеи. В среднем этот этап длится 2-4 года, т.к. больные упорно диссимулируют свое состояние. Ранние симптомы анорексии проявляются часто необычными изменениями в поведении: в отношении к окружающим может появиться замкнутость и стремление к изоляции; к определенным блюдам может развиться отвращение. Может вдруг возникнуть страх потерять контроль над массой своего тела.

Второй этап (аноректический) — проявляется активной коррекцией внешности с постепенно нарастающими вторичными сомато-эндокринными сдвигами. Начинается с активного стремления к коррекции внешности и, условно заканчивается снижением исходной массы тела на 20-50%, развитием вторичных сомато-эндокринных сдвигов, олигоменореи или аменореи. Искусственно вызываемая рвота чаще всего носит сознательный характер, хотя иногда больные приходят к этому способу случайно. Съедая большое количество пиши, вследствие переполнения желудка не могут ее удержать, что приводит больных к мысли о возможности быстрого избавления от съеденного с помощью «искусственной рвоты», которая уже тесно связана с булимией. С последующим поглощением большою количества пищи происходит утрата количественного и качественного, а нередко и ситуационного контроля за едой. Также больные с целью похудания используют анорексигенные, мочегонные, слабительные препараты, что объясняется больными «непереносимым чувством переполнения желудка» и запорами. Легкая или выраженная склонность к запорам часто сопровождается ипохондрическими фиксациями на функции кишечника. Больные психастенического склада прибегают к более «эстетическим» способам, таким, как изнурительные физические упражнения, бег, прыжки. Кроме слабительных используются другие медикаментозные средства, например, снижающие аппетит, мочегонные, либо психостимуляторы. Часто с целью похудания больные начинают курить, пьют черный кофе в большом количестве. В поведении больных обращает на себя внимание моторная и интеллектуальная гиперактивность, нетипичная для людей со сниженным питанием, которые должны быть скорее вялыми, пассивными. Долгое отсутствие астенических явлений в виде физической слабости, сохранение двигательной активности служит важным диагностическим критерием, прежде всего для исключения первичной соматической патологии.

Типичным для классического синдрома нервной анорексии компонентом все исследователи считают аффективные расстройства. Причем здесь глубина депрессивных расстройств тесно связана со степенью эффективности коррекции внешности — любая, даже незначительная прибавка в весе сопровождается резким снижением настроения. Кроме того, для больных анорексией очень характерно полное отсутствие осознания психической и соматической болезни, они не жалуются ни на какие конфликты. В центре сознания стоят отказ от еды, похудание, и сохранение этой худобы, вся деятельность подчинена этой единственной цели. Упорная борьба с чувством голода создает для больных тяжелую психотравмирующую ситуацию, которая приводит к постоянному психическому напряжению, что усугубляется еще и конфликтами с родителями из-за еды. При этом большинство больных проявляют большой интерес к приготовлению пищи, «закармливают» родных, особенно младших братьев и сестер, даже проявляя элементы жестокости. Все меры, направленные на похудание довольно быстро формируются в жесткую систему самоограничений, от которой больные не отступают ни на шаг. Обычно отмечается их пунктуальность, аккуратность и т.п. На этом же этапе заостряются патологические черты характера. Нарастает эксклюзивность, эгоизм, чрезмерная требовательность, дети становятся «тиранами в семьях». К психопатологическим расстройствам относятся своеобразные навязчивые явления. Они неразрывно связаны с дисморфоманическими переживаниями и проявляются в форме навязчивого страха по отношению к еде, тревожных опасений по поводу сильного чувства голода, а также в виде навязчивого счета Ккал. содержащихся в съеденной пище. Клиническая картина включает вегетативные расстройства в виде приступов удушья, сердцебиения, головокружения. Возникают вторичные гастроэнтероколиты, гастроэптероптоз, абдоминальные боли, а также «ощущение всех внутренних органов».

Длительность периода коррекции внешности составляет в среднем 1-3 года. На этом этапе синдром нервной анорексии приобретает клиническую завершенность. На фоне нарастающей кахексии идеи отношения редуцируются в значительной степени, а нередко исчезают полностью.

Третий этап (кахектический) характеризуется преобладанием множественных вторичных сомато-эндокринных расстройств. Развивается алиментарная дистрофия, преобладают сомато-эндокринные нарушения. У больных полностью отсутствует подкожно-жировая клетчатка, нарастают дистрофические изменения кожи и мышц, развивается миокардиодистрофия, появляется брадикардия, гипотония, акроцианоз, снижение температуры тела, нарушается тургор и эластичность кожи, уменьшается содержание сахара в крови, появляются признаки анемии. После наступления аменореи похудание значительно убыстряется.

На кахектическом этапе клиническая картина бедна и практически однотипна для любой нозологической принадлежности нервной анорексии. Явление дисморфофобии-дисморфомании теряют прежнюю аффективную насыщенность, депрессивные расстройства сглаживаются, преобладают аффективная неустойчивость и явления раздражительной слабости. Па фоне выраженной астении могут возникать деперсонализационно-дереализационные явления. В период выраженной кахексии больные полностью утрачивают критическое отношение к своему состоянию и по-прежнему упорно отказываются от пищи.

Этап обратного развития симптоматики от начата лечения до полной редукции синдрома характеризуется тем, что у некоторых больных вновь актуализируются дисморфофобические-дисморфоманические расстройства, что может привести опять к самоограничениям в еде с прежней интенсивностью. Как показали катамнестические обследования, проведенные рядом исследователей, у большинства больных длительное время после выздоровления сохраняется особое отношение к пище, со склонностью к ипохондрической фиксации на своем состоянии, имеют место аффективная лабильность, раздражительность, нетерпимость, грубость, особенно в семье. Этот процесс может продолжаться в течение 2-3 лет. О полной стабилизации психического и соматического состояния можно говорить после восстановления менструальной функции в процессе достаточно длительного комплексного амбулаторного лечения.

Лечение нервной анорексии

Проведенный анализ литературы показал, что наиболее разработаны: клинический прогноз, нозология при нервной анорексии, возникающей в пубертатном или юношеском возрасте, чаще у лиц женского пола. В то же время нарушения пищевого поведения (нервная анорексия) у детей и в раннем пубертатном периоде не получили своего развернутого описания с учетом возрастных особенностей, как психического так и физического развития детей. Кроме того, для данного заболевания помимо определения формы течения, психопатологии важным моментом является терапия, т.к. речь идет о психосоматическом витальном нарушении. Описанные в мировой литературе методы терапии нервной анорексии включают в себя инсулинотерапию, «ударные» дозы нейролептиков, гормонотерапию и даже ЭСТ-терапию (Bernstein, 1972, 1994: Tissot, 1973, Tiander, 1982 е. all.)

Margolis P. et al (1960), Solomon P., Patch V. (1971) в своих работах отмечали, что тяжелые исходы наблюдаются в случаях с поздним терапевтическим вмешательством. Несмотря на самые различные методы терапии, результаты лечения больных нервной анорексией весьма малоутешительны, что в особой степени выражается в склонности этого заболевания к рецидивированию, которое во многом зависит от начала проводимой адекватной терапии. Марилов В. В. (1974) считает, что лечение больных должно быть комплексным и проводиться с учетом нозологической принадлежности синдрома и этапа его динамики. Lucas А. (1976) указывает, что стационарное лечение проходит успешнее, если с больными заранее обговаривается тот вес, который они должны набрать, также подчеркивается важность индивидуального подхода к больным и длительного контакта с ними. Коркина М.В. (2002) отмечает, что независимо от нозологической принадлежности нервной анорексии, прежде всего, необходимо провести общеукрепляющее лечение, направленное на улучшение соматического состояния. При определении доз препаратов необходимо учитывать массу тела больных и степень выраженности вторичных сомато-эидокринных нарушений. Лечение, начатое в условиях клиники, независимо от нозологической принадлежности нервной анорексии, необходимо продолжать амбулаторно.