Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — на текущий момент в мире прогрессирует и распространяется. Главными патогенетическими особенностями этого заболевания являются различные нарушения бронхокинетики и мукоцилиарного клиренса (МЦК). При неадекватном лечении персистирующего воспалительного процесса стенки бронхов происходит морфофункциональная перестройка, приводящая к необратимым изменениям в работе мукоцилиарной системы. В клинической картине это выражается развитием бронхообструктивного синдрома, кашля, одышки и нарушения отхождения мокроты.

Мукоцилиарная система представлена мерцательным эпителием слизистой оболочки дыхательных путей, бокаловидными клетками и перицилиарной жидкостью, заполняющей пространство между ресничками. В норме соотношение реснитчатых клеток к бокаловидным является 5:1. В подслизистом слое трахеи и бронхов находится большое количество желез, выделяющих через выводные протоки слизисто–беловатый секрет. У взрослого здорового человека в течение суток выделяется 100–150 мл такого секрета. Этот физиологический процесс не сопровождается ни кашлем, ни отхаркиванием мокроты. Мерцательный эпителий по мере приближения к респираторным бронхиолам замещается кубическим нереснитчатым эпителием (клетки Клара). Колебания ресничек всегда направлены в сторону ротовой полости, что способствует удалению слизи вместе с попавшими в нее частицами. Если учесть, что на 1 реснитчатую клетку приходится до 200 ресничек, а каждая ресничка совершает свыше 15 колебаний в 1 секунду, то станет понятна та гигантская работа, которую выполняет реснитчатый эпителий для очищения дыхательных путей. Этому же в значительной степени способствуют перистальтические движения, совершаемые трахеей и бронхами.
Процесс передвижения слизи в дыхательных путях, а вместе с ней и продуктов обмена, инородных частиц, а также патогенных микроорганизмов, возникающий посредством синхронно–поступательного движения ресничек, называется МЦК. В нем принимают участие преимущественно следующие типы клеток:
• реснитчатые, обеспечивающие цилиарную активность,
• бокаловидные, являющиеся продуцентами слизи,
• серозные эпителиальные,
• промежуточные.
Кроме бокаловидных и серозных клеток слизистой оболочки, в образовании секрета участвуют и железы подслизистого слоя – серозные и слизистые. Эффек­тивная мукоцилиарная функция зависит от согласованного взаимодействия ресничек со слизью, к поверхности которой и прилипают выводимые из бронхов патологические частицы. Очищение слизистой от попавших в нее частиц происходит не только механически, с током слизи, но и путем обезвреживания последних. В бронхиальном секрете обнаружены лактоферрин, лизоцим и интерферон, оказывающие бактерицидное и противовирусное действие. Наличие в респираторном содержимом секреторного иммуноглобулина класса А оказывает защитное действие путем агглютинации бактерий и вирусов. Скорость МЦК зависит от многих причин, в том числе, и в первую очередь, от состояния мерцательного эпителия – частоты и характера колебания его ресничек, от стабильности его структуры и синхронности движения бронхиальной стенки в целом, а также от количества слизи и ее реологических свойств. Таким образом, мукоцилиарный транспорт и двигательная активность бронхиальной стенки – тесно взаимосвязанные процессы, определяющие понятие бронхокинетики в целом.
В регуляции бронхокинетики принимают участие многие механизмы, в том числе и нейрорефлекторные, включающие в себя блуждающие и симпатические нервы, которые отходят от нижних шейных и пяти грудных симпатических ганглиев. В бронхиолах имеется 4 типа нервных волокон:
• Чувствительные волокна (афферентные волокна, проводящие импульсы от рецепторов, реагирующих на раздражающие вещества (химические и физические раздражители, а также некоторые медиаторы воспаления: гистамин, простагландины). Их раздражение приводит к развитию кашля и бронхоспазма.
• Парасимпатические холинергические волокна. Этот тип волокон играет главную роль в регуляции тонуса гладкой мускулатуры и в выделении бронхиального секрета.
• Симпатические волокна. Адренергические во­локна заканчиваются около желез подслизистого слоя и бронхиальных сосудов и оказывают свое действие на бронхокинетику опосредованно. Стимуляция ?1–адренорецепторов, расположенных в подслизистом слое, приводит к изменению реологических свойств бронхиального секрета. Эффектом стимуляции ?2–адренорецепторов является снятие бронхоконстрикции.
Кроме перечисленных выше трех основных типов иннервации бронхов, существует 4–й тип регуляции тонуса бронхов, названный неадренергическим и нехолинергическим (NANC). Нейротрансмиттерами в NANC являются пептиды, которые сосуществуют в нервных окончаниях парасимпатических и симпатических волокон, наряду с классическими медиаторами ацетилхолином и норадреналином. Эти вещества оказывают свое влияние на гладкую мускулатуру бронхов, на тонус сосудов, их проницаемость, на секрецию желез и на инфильтрирующие ткани клетки – эффекторы воспаления, и иммунокомпетентные клетки. Среди них наиболее важными являются тахикинины (субстанция Р, нейрокинин A) и VIP (вазоинтестинапьный пептид). Также в роли нейротрансмиттера NANC–системы выступает оксид азота, которому в последнее время отводится важная роль в патофизиологии заболеваний системы дыхания. В легких он образуется в эндотелиальных клетках легочной артерии и вены, в ингибиторных NANC нейронах, макрофагах, нейтрофилах и, возможно, в клетках других типов. Установлено, что нарушение продукции и/или разрушение NO имеет значение при возникновении гиперреактивности дыхательных путей. Огромный интерес к NO связан с возможностью использования его в качестве потенциального терапевтического агента. Ингаляции NO устраняют легочную вазоконстрикцию, связанную с гипоксией, первичной легочной гипертонией, сердечными пороками, персистирующей гипертонией новорожденных и респираторным дистресс–синдромом. В отличие от других известных вазодилататоров, которые могут вызывать системную гипотонию, ингаляции NO не дают системного эффекта и улучшают артериальную оксигенацию.
Факторы, воздействующие на бронхокинетику и МЦК. В ответ на агрессивное действие токсических окисляющих веществ, попадающих в нее во время дыхания, слизистая дыхательных путей реагирует повышением секреции. Воспалительная реакция способствует притоку в подэпителиальные ткани таких клеток–медиаторов воспаления, как тучные клетки, моноциты/макрофаги, полиморфноядерные нейтрофилы и эозинофилы, которые в активном состоянии высвобождают медиаторы воспаления: гистамин, дериваты арахидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов (ФАТ), цитокины, протеолитические ферменты (металлопротеазы, эластаза, катепсин и др.). Инфильтрация этими клетками слизистой и подслизистой оболочки бронхов сопровождается выраженными изменениями в клеточном составе бронхо–альвеолярной жидкости. У больных ХОБЛ в стадии обострения преобладающим типом клеток являются нейтрофильные лейкоциты (в отличие от доминирования альвеолярных макрофагов и эпителиальных клеток в мокроте здоровых лиц).
Соединения, образующиеся в эффекторных клетках, поддерживают воспалительный процесс, способствуют усилению бронхокинетики и стимулируют МЦК. Эпителиальные клетки сами по себе в ответ на внешние воздействия выделяют медиаторы воспаления, способные оказывать влияние на бронхокинетику и МЦК.
В настоящее время большое значение придается роли инфекции в возникновении нарушений бронхокинетики и МЦК при ХОБЛ. Главным условием участия микроорганизмов в патогенезе воспаления слизистой бронхов является их колонизация. Процесс этот носит специфический характер и осуществляется на уровне муцина бронхиальной слизи, эпителия и экстрацеллюлярного матрикса. Под действием бактериальных факторов инвазивности нарушается фагоцитоз и подавляется МЦК. Взаимоотношение колонизирующихся микроорганизмов с местными и системными структурами иммунитета таково, что он не в состоянии эффективно элиминировать персистирующие бактерии, лишь в определенной мере ограничивая безудержный рост бактериальной популяции. Исходя из концепции, что в основе развития ХОБЛ находится хронический воспалительный процесс с неуклонным прогрессированием и утратой обратимого компонента бронхиальной обструкции, можно с определенной уверенностью сказать, что инфекционные агенты являются обязательной составной частью патогенеза прогрессировании ХОБЛ (рис. 1).
В связи с этим одним из эффективных способов лечения обострения ХОБЛ является использование антибактериальных средств. В настоящее время многообразие форм выпуска современных лекарственных средств дают врачу и пациенту возможность выбора наиболее удобных с практической точки зрения препаратов. В ряду антибактериальных лекарственных средств, активно востребованными как в розничном, так и госпитальном секторе фармацевтического рынка, являются полусинтетические аминопенициллины. Простота применения, широкий спектр антибактериальной активности, бактерицидный характер действия, клиническая эффективность, возможность применения при многих инфекционных заболеваниях, относительно благоприятный профиль безопасности и фармакоэкономической составляющей лечебного процесса, доступность в аптечном секторе для конечного потребителя (группа ОТС–препаратов) ставят препараты рассматриваемого класса в ТОР–10 российских продаж. Для этого класса лекарственных средств присуща и инновационная составляющая – наличие на рынке разнообразных лекарственных форм. Сказанное в полной мере относится к амоксициллину, представленному на российском фармацевтическом рынке более чем десятком препаратов и являющемуся препаратом выбора среди аминопенициллиов.
С фармакодинамических позиций амоксициллин обладает широким спектром бактерицидного действия. Препарат активен в отношении большинства инфекционных агентов, вызывающих обострение ХОБЛ. Фармако­кинетическая уникальность и широкий спектр бактерицидной активности ставят амоксициллин в разряд приоритетных антибактериальных средств для лечения инфекций респираторной системы. Следует отметить, что препарат хорошо сочетается с макролидными антибиотиками.
Таким образом, амоксициллин в полной мере отвечает современным требованиям с позиций рациональной фармакокинетики, фармакодинамики и фармакоэкономики лекарственной терапии при широком круге инфекционно–воспалительных патологий. Это позволяет включать препарат в стандарты терапии многих социально–значимых заболеваний, в том числе таких, как ХОБЛ.

Литература
1. Баймаканова Г. Е., Зубаирова П. А., Авдеев С. Н., Чучалин А. Г. Особенности клинической картины и течения внебольничной пневмонии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Пульмонология. – 2009. –№2. –с.33 –41.
2. Государственный реестр лекарственных средств. ООО Издательство «Медицинский совет». Москва, 2009.
3. Синопальников A.И. Внебольничные инфекции дыхательных путей // Здоров’я України –2008. – №21. –с. 37–38.
4. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей. – М., 2007. – 354 с.
5. Barnes PJ. Distribution of receptor targets in the lung.// Proc Аm Thorac Soc. –2004. –N.1. –vol.4. –pp.345 –351.
6. File TM,. Monte SV,. Schentag JJ et al. A disease model descriptive of progression between chronic obstructive pulmonary disease exacerbations and community–acquired pneumonia: roles for underlying lung disease and the pharmacokinetics/pharmacodynamics of the antibiotic. //International Journal of Antimicrobial Agents – 2009. –vol. 33. –pp. 58–64.
7. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. The 2006 report is available on www.goldcopd.com.
8. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. //Thorax. – 2004. –vol.51(Suppl 1)–pp.1–232.
9. Wang K, Wen FQ, Xu D. Mucus hypersecretion in the airway. //Chin Med J (Engl). –2008. –N.121. –vol.5. –pp.649–652.
10. Woodhead M, Blasi F,. Ewig S et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections // Eur Respir J. – 2005. – №. 26. –рр.1138–1180.

Утешев Д.Б., Карабиненко А.А., Крылов И.А., Бунятян Н.Д.