являются характерными для пациентов с деменцией и служат первичной причиной для привлечения домашнего сестринского ухода в 50 % случаев. Действия таких больных включают бродяжничество, беспокойство, крикливость, драчливость, отказ от лечения, сопротивление персоналу, бессоницу и плаксивость. Поведенческие нарушения, сопровождающие деменцию, недостаточно изучены.

Мнения о том, какие действия пациента могут быть отнесены к поведенческим нарушениям, в значительной степени субъективны

. Толерантность (какие действия опекуна/сиделки могут быть толерантными) зависит в определенной степени от установленного порядка жизни пациента, в частности его безопасности. Например, бродяжничество может быть допустимым, если пациент пребывает в безопасном окружении (когда имеются замки и сигнализация на всех дверях и воротах в доме), но, если пациент покидает приют или больницу, бродяжничество может быть неприемлемым, поскольку может беспокоить других пациентов или быть помехой для деятельности медицинского учреждения. Многие поведенческие нарушения (в том числе бродяжничество, повторяющиеся вопросы, нарушения контакта) менее тяжелы для окружающих в дневное время. Имеет ли значение заход солнца (экзацербация поведенческих нарушений на закате солнца и в раннее вечернее время) или истинные суточные колебания поведения, в настоящее время неизвестно. В приютах 12-14 % пациентов с деменцией имеют больше поведенческих нарушений в вечернее время, чем в течение дня.
Причины нарушений поведения при деменции

Нарушения поведения могут быть результатом функциональных нарушений, связанных с деменцией: снижение способности контролировать поведение, неверное толкование зрительных и слуховых сигналов, снижение краткосрочной памяти (например, пациент повторно просит вещь, которую он уже получил), снижение или утрата способности выразить свои потребности (например, пациенты бродяжничают, поскольку они одиноки, напуганы или ищут кого-либо или что-либо).

Пациенты с деменцией часто плохо адаптируются к установленному режиму пребывания в учреждении. У многих пожилых пациентов с деменцией поведенческие нарушения возникают либо усугубляются, когда они перемещаются в условия, более ограничивающие их поведение.

Соматические проблемы (например, боль, затруднения дыхания, задержка мочи, запор, неправильное обращение) могут приводить к экзацербации поведенческих нарушений отчасти в связи с тем, что пациенты не могут адекватно общаться с окружающими. Соматические проблемы могут приводить к развитию делирия, а делирий, накладываясь на предсуществующую деменцию, может усугублять поведенческие нарушения.
Симптомы нарушений поведения при деменции

Лучшим подходом является классификация и конкретная характеристика нарушений поведения, чем обозначения их термином «поведенческая ажитация», термином настолко общим, что делает его мало полезным. Специфические поведенческие аспекты, связанные с ним события (например, питание, туалет, прием лекарственных препаратов, посещения) и время их начала и окончания должны фиксироваться, что помогает в идентификации изменений в общей картине поведения больного или оценке их выраженности и облегчает планирование стратегии лечения. Если поведение изменилось, должно быть выполнено физикальное обследование для исключения соматических нарушений и неправильного обращения с пациентом, в то же время должны учитываться факторы изменения окружающей обстановки (в том числе смена сиделки), поскольку именно они могут являться первопричиной изменений в поведении больного, а не истинные изменения в его состоянии.

Психотическое поведение должно быть идентифицировано, поскольку его лечение отличается. Наличие маний и галлюцинаций указывает на психоз. Мании и галлюцинации необходимо отличать от дезориентации, состояния тревожности и непонимания, которые являются обычными для пациентов с деменцией. Мании без паранойи могут быть спутаны с дезориентацией, в то время как мании обычно фиксированы (например, приют, повторяясь, пациент называет тюрьмой), а дезориентация варьирует (например, приют пациент называет то тюрьмой, то рестораном, то домом).

Лечение нарушений поведения при деменции

Подходы к лечению поведенческих нарушений при деменции противоречивы и в полной мере до настоящего времени не изучены. Предпочтительными являются поддерживающие мероприятия, однако используется и лекарственная терапия.
Мероприятия, влияющие на окружающую обстановку

Окружение пациента должно быть безопасным и достаточно гибким для приспособления к его поведению, исключающим возможность повреждения. Признаки того, что пациент нуждается в помощи, должны побудить оборудовать двери замками или системой сигнализации, что может помочь застраховать пациента, который склонен к бродяжничеству. Гибкость режима сна и бодрствования, организация места для сна могут помочь пациентам с бессонницей. Мероприятия, используемые для лечения деменции, обычно также помогают минимизировать поведенческие нарушения: обеспечение ориентировки во времени и месте, объяснение необходимости опекунства до его начала, поощрение физической активности. Если организация не может обеспечить соответствующее окружение для отдельного пациента, необходим перевод его в то место, где предпочтение отдано лекарственной терапии.
Поддержка сиделок

Обучение тому, как деменция приводит к появлению поведенческих нарушений и как следует отвечать на нарушения поведения, может помочь членам семьи и другим опекунам обеспечить уход и лучше справляться с пациентами. Обучение, как управлять стрессовой ситуацией, которая может оказаться значительной, является необходимым.
Лекарственные средства

Лекарственная терапия используется тогда, когда другие подходы оказываются неэффективными и применение медикаментов необходимо из соображений безопасности пациента. Необходимость продолжения лекарственной терапии должна быть оценена ежемесячно. Выбор лекарственных средств должен производиться с целью коррекции наиболее стойких поведенческих нарушений. Антидепрессанты предпочтительны из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, должны назначаться только пациентам с симптомами депрессии.

Антипсихотики часто используются несмотря на то, что их эффективность показана только у пациентов с психотическими нарушениями. У других пациентов (без психотических рассройств) вряд ли можно рассчитывать на успех, и есть вероятность развития побочных явлений, особенно экстрапирамидных нарушений. Может развиваться поздняя (отсроченная) дискинезия или поздняя дистония; зачастую эти нарушения не уменьшаются даже при снижении дозы или при полной отмене препарата.

Выбор антипсихотического средства зависит от его относительной токсичности. Общепринятые антипсихотические средства, такие как галоперидол, обладают относительно низким седативным действием и оказывают менее выраженный антихолинергический эффект, но более часто вызывают экстрапирамидные нарушения; тиоридазин и тиотиксен в меньшей степени способствуют развитию экстрапирамидных симптомов, но обладают более выраженным седативным влиянием и более существенными антихолинергическими эффектами, чем галоперидол. Антипсихотические средства второго поколения (атипичные антипсихотики) (например, оланзапин, рисперидон) имеют минимальное антихолинергическое действие и вызывают меньше экстрапирамидных симптомов, чем широко применяемые антипсихотики, однако применение этих лекарственных средств в течение продолжительного времени может ассоциироваться с возрастанием риска гипергликемии и общей летальности. У пожилых пациентов с обусловленным деменцией психозом при применении указанных лекарственных средств также возрастает риск цереброваскулярных нарушений.

Если применяются антипсихотические препараты, они должны назначаться в низких дозировках (например, оланзапин 2,5-15 мг перорально однократно в сутки; рисперидон — 0,5-3 мг перорально каждые 12 ч; галоперидол — 0,5- 1,0 мг перорально, внутривенно или внутримышечно) и на короткий период.

Антиконвульсанты — карбамазепин, вальпроаты, габапентин и ламотриджин могут быть использованы для контролирования эпизодов неконтролируемого волнения. Существуют доказательства того, что бета-блокаторы (например, пропранолол в начальной дозировке 10 мг с постепенным наращиванием дозы до 40 мг 2 раза в день) оказываются полезными у некоторых пациентов с психомоторным возбуждением. В этом случае пациентов необходимо мониторировать на предмет артериальной гипотензии, брадикардии и депрессии.

Седативные средства (в том числе короткодействующие бензодиазепины)иногда используются в течение короткого периода времени для облегчения состояния тревожности, однако они не могут быть рекомендованы для длительного приема.