От души или вынужденно? Легально или нелегально? Готовы ли пациенты и дальше давать чаевые медикам? Довольны ли происходящим врачи? Какие возможны перемены? Ответы на эти вопросы — в недавно завершенном уникальном исследовании, которое на протяжении двух лет проводили ученые из Независимого института социальной политики (НИСП).
О результатах первого этапа работы, в ходе которого выяснялось отношение самих медиков к гримасам «бесплатного» здравоохранения, «МН» уже рассказывали («Чаевые для доктора», № 8, 2003 г.). На втором этапе исследователей интересовали пациенты. Причем в меньшей степени — их эмоции, а в большей — объективные параметры их коммерческого взаимодействия с государственной медициной.
Закрой глаза!
С 1993 по 1998 год бюджетные затраты на российское здравоохранение (включая обязательное медстрахование) уменьшились как минимум на 38 процентов, а объем платных услуг в государственных медучреждениях вырос почти в пять раз. За следующие четыре года госфинансирование здравоохранения увеличилось на четверть, что, впрочем, не принесло гражданам большого облегчения: платить за лечение они стали еще на 70 процентов больше. Это официальные платежи, а ведь есть и другие, тактично называемые «неформальными». Опрос, проведенный в двух российских регионах А и В (называть их нельзя по условиям исследования, затрагивающего такую криминальную тему, как взятки медикам), показал: в среднем из 100 семей, обратившихся в поликлинику, в разных формах платили 30. Больницы оказались еще более коммерциализированными, там в кошельки пришлось лезть каждому второму.
Правда, обнаружились существенные региональные различия. В регионе А, который условно можно назвать «бедным» (дотационный, с относительно невысоким уровнем среднедушевого дохода), государственное здравоохранение оказалось «более платным», чем в регионе В (донор федерального бюджета, высокий по российским меркам среднедушевой доход). Выяснилось, что людей, заплативших медикам в поликлиниках, там больше на треть, а раскошелившихся в стационарах — вполовину. Объяснение простое: нищий бюджет не в состоянии нормально профинансировать здравоохранение — значит, гражданам, и без того живущим ниже общероссийского уровня, приходится платить за социальные блага, которые жителям более богатой области достаются бесплатно. Более того, в регионе А «неформальные» платежи практикуются при обращении в поликлинику вдвое чаще, чем в B, а в больницах — втрое чаще. Что тоже не случайно. Власти здесь — противники «коммерциализации», их официальная установка: в государственных и муниципальных медучреждениях помощь населению должна предоставляться бесплатно. Должна, но не предоставляется. Вот пациенты и несут деньги напрямую медикам. Средние расходы семьи на легальную оплату поликлинических и стационарных услуг (включая требуемые для лечения медикаменты) в «бедном» регионе — 119,7 рубля в месяц, на нелегальную — 44,6. В «богатом» — соответственно 116,8 и 34 рубля.
Построились сами
«Постатейная разбивка» легальных медицинских расходов населения в двух регионах отличается не сильно. И там, и там в поликлиниках больше всего людей платили через кассу за диагностические исследования и анализы; на втором месте — оплата медицинских материалов. В больницах самая распространенная статья «белых» пациентских расходов — материалы и лекарства (помимо необходимых для операции), далее следует приобретение лекарств, протезов и других материалов для операции.
Структура неформальных платежей несколько различается в зависимости от территории. Так, в «бедном» регионе почти четверть посетителей поликлиник давали деньги среднему медперсоналу за проведение процедур, почти столько же лично профинансировали медиков, проводивших диагностические исследования и анализы. В стационарах же этого региона наиболее часто получали «в карман» работники, обеспечивающие процедуры (уколы, капельницы и т.п.): с ними лично рассчитывались более 18 процентов клиентов. В «богатом» регионе лидеры по частоте получения нелегальных доплат в поликлиниках — медработники, обеспечивающие анализы и диагностику (правда, здесь даже лидеров «спонсировали» лишь 9 процентов пациентов). За все остальное в обход кассы платили всего по 3 процента посетителей и меньше. Что касается больниц, то наибольшее количество их клиентов (9 процентов) неофициально внесли деньги за материалы и лекарства.
Примечательно, что при всех региональных различиях в количестве плативших за те или иные конкретные услуги все-таки существует некая общая закономерность. Пропорциональное распределение расходов пациентов на «белую» оплату услуг, оплату «теневую» и на покупку лекарств примерно одинаково в обоих регионах. То есть систему коммерческих приоритетов госмедицины медики и их клиенты выстроили самостоятельно, без участия власти. И даже вне зависимости от того, лучше или хуже эта власть выполняет свои обязанности по финансированию здравоохранения. Можно было бы порадоваться, что рынок худо-бедно структурировался. Если бы не одно обстоятельство: рынок вырос там, где по закону его быть не должно, и выглядит он довольно своеобразно. «Покупки» здесь совершаются чаще всего не из желания за дополнительные деньги получить «товар» лучшего качества, а от безысходности: не заплатишь — не получишь ничего. И как показывают результаты опроса, у наименее обеспеченных семей официальные и неофициальные расходы на медпомощь, формально гарантированную государством, забирают более значительную долю дохода, чем у семей состоятельных. Причем в «бедном» регионе эта социальная дискриминация выражена сильнее, чем в «богатом».
Без вариантов
Опрашивая медиков, ученым удалось (впервые на постсоциалистическом пространстве) систематизировать неписаные законы, по которым осуществляется нелегальная купля-продажа медицинских услуг в «бесплатных» больницах и поликлиниках. Однако открытым остался главный вопрос: можно ли ликвидировать или хотя бы сузить этот «черный рынок» без серьезных социальных потрясений. Подавляющее большинство врачей явно не готовы жить на одну нищенскую зарплату, хотя далеко не все они чувствуют себя комфортно, получая деньги с пациентов. У населения отсутствует единое мнение о том, какие варианты участия граждан в софинансировании общественного здравоохранения предпочтительны (об этом свидетельствуют ответы пациентов на вопросы анкеты). Да и государство, похоже, пока определилось только в том, что без личных платежей пациентов не обойтись, но не в том, как сделать эти платежи менее болезненными для граждан. Во всяком случае, никаких официальных проектов подобного переустройства до сих пор не существует. Только предложения независимых экспертов.

Какой из вариантов участия населения в оплате медуслуг вы считаете наиболее предпочтительным? (в % от числа респондентов, плативших за медпомощь)
Варианты ответов «Бедный» регион «Богатый» регион
Все должны доплачивать небольшие суммы за любую медуслугу (посещение поликлиники, вызов врача и «Скорой помощи», каждый день пребывания в больнице и пр.) 6,0 9,5
Государство должно бесплатно предоставлять всем гражданам лишь отдельные виды медуслуг. Для получения остальных нужно купить страховку или платить в кассу медучреждений 24,8 37,5
Государство должно бесплатно предоставлять все виды медуслуг только бедным. Остальные должны купить страховку или платить за все медуслуги в кассу 56,9 35,0
Оставить все как есть, и пусть пациенты неформально «в руки» платят медицинским работникам за их услуги.