Основой лечения острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) со времени первого его описания в конце 1960-х гг. была и остаётся ИВЛ с повышенным давлением к концу выдоха (ПДКВ). И если с выбором дыхательного объёма ИВЛ вопрос решён, -низкообъёмная вентиляция стала стандартом терапии по всему миру, то оптимальный уровень ПДКВ остается неизвестным. Международный коллектив ученых во главе с д-ром Matthias Briel из университета Мак-Мастера (Гамильтон, Канада) провёл метаанализ рандомизированных контролированных испытаний, посвященных данной проблеме. Их результаты были опубликованы в Journal of American Medical Association за 3 марта 2010 г.
Методы и ход исследования.
Авторы провели поиск в компьютерных базах данных Medline, EMBASE, в Кохрейновском регистре клинических испытаний, а также в печатных медицинских изданиях. Включались рандомизированные испытания, проходившие с 2004 по 2010 гг., в которых сравнивались высокие и низкие уровни ПДКВ при лечении острого повреждения лёгких (ОПЛ) и ОРДС у больных старше 16 лет. Различие в ПДКВ между двумя группами должно было быть как минимум 3 см на протяжении минимум первых трёх дней госпитализации. Включались только те исследования, в которых ИВЛ проводили по маолообъёмной методике, с ДО ? 8 мл/кг, а наблюдение за больными осуществлялось как минимум до 20 дней. Основной исход: госпитальная летальность. Среди вторичных исходов: летальность в ОРИТ, пневмоторакс, потребовавший дренажа, смерть после такого пневмоторакса, число дней без ИВЛ в первые 28 дней, применение спасающих лечебных вмешательств, использование миорелаксантов, вазопрессоров и кортикостероидов.
Результаты.
Авторы идентифицировали три исследования, соответствующие критериям включения: ALVEOLI (Assesment of Low Tidal Pressure to Obviate Lung Injury, оценка низкого пикового давления для облегчения повреждения лёгких, 2004 г.), LOVS (Lung Open Ventilation to Decrease Mortality, вентиляция с открытым лёгким для снижения летальности, 2008 г.) и EXPRESS (Expiratory Pressure Study, исследование давления на выдохе, 2008 г.). Четвёртое крупное исследование, EPVENT (Esophageal Pressure Directed Ventilation, вентиляция, направляемая по давлению в пищеводе) не подошло, т.к. в нём не сравнивались высокое и низкое ПДКВ, а длительность лечения, на которое рандомизировали больных, не превышала 72 ч. Тем не менее исследователи провели анализ чувствительности с учётом исследования EPVENT и результаты от этого не изменились. Все три исследования оказались высокого качества (рандомизация, длительность наблюдения за участниками, слепой контроль при анализе данных). По клинико-демографическим показателям участники группы высокого (n = 1136) и низкого(n = 1163) ПДКВ не различались. Женщин было соответственно 38% и 39%, индекс массы тела составил 27,1 и 26,9. Основными причинами повреждения лёгких были: пневмония (по 50%), аспирация (19 и 21%), тяжёлый сепсис, включая септический шок (52% и 54%), высокообъёмные гемотрансфузии (6,3% и 6,4%), панкреатит (3,3% и 4,1%) и политравма (5,3% и 6,3%). Средний дыхательный объём в обеих группах составил 6 мл/кг, а ПДКВ и давление плато в группе высокого ПДКВ на всех этапах исследования были значимо выше. Лучше в группе высокого ПДКВ была и оксигенация, на что указывает в среднем меньший уровень FiO2.
По основному исходу, госпитальной летальности, разницы между группами не было. В группе высокого давления умерли 374 из 1136 (32,9%) против 409 из 1163 (35,2%); скорректированный относительный риск, СОР, составил 0,94 (95% ДИ 0,86-1,04; р=0,25). При этом в группе высокого ПДКВ ниже была летальность в ОРИТ: 28,5% против 32,8%; (СОР 0,87, 95% ДИ 0,78—0,97, p = 0,01). В группе высокого ПДКВ реже применялась спасательная терапия и больные реже умирали в процессе такой терапии. По частоте пневмоторакса, по летальности от пневмоторакса, по назначению вазопрессоров и по числу дней без ИВЛ группы не различались.
Анализ в подгруппах показал, что у больных, у которых при включении в исследование уже был ОРДС (n = 1892), в группе высокого ПДКВ госпитальная летальность была несколько ниже: 34,1% против 39,1% (СОР 0,90, 95% ДИ 0,81—1,00; p = 0,049). Этих больных раньше отключали от ИВЛ (СОР 1,16, 95% ДИ 1,03—1,30, p = 0,01); к 28 дню на самостоятельном дыхании находились 64,3% больных в группе высокого ПДКВ против 57,8% в группе низкого ПДКВ. Для больных без ОРДС госпитальная летальность в группах высокого и низкого ПДКВ составила 27,2% против 19,4% (ОР 1,37, 95% ДИ 0,98—1,92, p = 0,7). Для времени отключения от ИВЛ СОР в данной подгруппе составило 0,79 (95% ДИ 0,62—0,99, p = 0,04), к 28 дню без ИВЛ обходились соответственно 70,1% против 80,9% больных.
По-квинтильный анализ летальности показал, что имела место пороговая величина PaO2/FiO2 = 200, при которой большее ПДКВ сокращало госпитальную летальность. У половины больных без ОРДС этот показатель так и оставался выше 200 на 1, 3 и 7 днях после рандомизации. По использованию глюкокортикоидов, миорелаксантов, вазопрессоров различий между группами не было, их назначали в 45%, 45% и 65% соответственно, медиана длительности курса составила 7, 3 и 14 дней соответственно.
Выводы.
Метаанализ трёх первоклассных РКИ показал, что назначение высокого ПДКВ больным с ОПЛ/ОРДС улучшало оксигенацию, однако улучшение выживаемости наблюдалось только у больных с тяжёлым поражением лёгких, с ОРДС, тогда как при ОПЛ повышение ПДКВ пользы не приносило. В сопутствующем редакционном комментарии д-р Gordon D. Rubenfeld из университета в Торонто, Канада, высоко оценивая качество как метаанализа, так и включенных в него РКИ, замечает, что этот метаанализ больше важен для исследователей, клиницистам же подсказать точную стратегию по ПДКВ наука пока не в состоянии.
Источники.
Matthias Briel; Maureen Meade; Alain Mercat; et al. Higher vs Lower Positive End-Expiratory Pressure in Patients With Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome: Systematic Review and Meta-analysis. JAMA.2010;303(9):865-873 (doi:10.1001/jama.2010.218

Абстракт Медлайн

Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, et al; National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Higher versus lower positive endexpiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2004; 351(4):327-336. http://content.nejm.org/cgi/content/short/351/4/327

Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al; Lung Open Ventilation Study Investigators. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;299(6):637-645. http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/299/6/637

Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al; Expiratory Pressure (Express) Study Group. Positive endexpiratory pressure setting in adults with acute lung

injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;299(6):646-655. http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/299/6/646