Самый большой сосуд организма человека — аорта выходит из левогожелудочка сердца. Она несет артериальную кровь из сердца под большим давлением, обеспеченным сокращением мощной мышцы левого желудочка. Потом по системам крупных и мелких артерий и артериол богатая кислородом кровь достигает каждой клетки тела. В фазу систолы сердце закачивает кровь в аорту и для того, чтобы при расслаблении желудочка, в фазу диастолы, когда давление в левом желудочке падает, кровь не возвращалась в полость желудочка, на входе в аорту находится аортальный клапан. Он состоит из трех полулунных створок. При ревматических и других болезнях сердца створки могут утолщаться и срастаться друг с другом, на них образуются рубцы. В таком состоянии створки не способны к полному раскрытию. При этом их функция нарушается, и вход в аорту сужается. Сужение входа в аорту затрудняет опорожнение левого желудочка. Требуется большее усилие, чтобы протолкнуть кровь в аорту и левый желудочек из-за повышенной нагрузки гипертрофируется, его мышца утолщается. При этом пороке сердца возникает самая выраженная гипертрофия сердечной мышцы. Поскольку мышца левого желудочка мощная, порок долгое время может протекать незаметно для больного.

Однако с течением времени компенсаторные запасы мышцы левого желудочка истощаются. Этому способствует и недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы, которая возникает из-за несоответствия потребности увеличенной мышцы в кислороде и его доставкой сосудами сердца. Левый желудочек растягивается, размеры его внутренней полости увеличиваются, одновременно он растягивает и митральный клапан, что ведет за собой возникновение недостаточности митрального клапана и обратный ток части крови из левого желудочка в левое предсердие. Повышается давление в сосудах легких, нарушается газообмен в легкие, что еще больше ухудшает питание сердечной мышцы. Больной со стенозом аорты жалуется на сердцебиение, боли в области сердца, боли в грудной клетке. Часто эти боли имеют сжимающий характер, как при приступе стенокардии. Возникает головокружение, обморочные состояния. Сначала при нагрузке, потом в покое появляется одышка. При декомпенсации порока возникает сердечная астма. Пациент жалуется на кашель с небольшим количеством мокроты. Иногда может быть кровохарканье, может возникнуть отек легких. Больной обычно бледен. У него может быть заметная пульсация в области сердца. При ощупывании можно определить дрожание грудной клетки.

Наиболее часто причиной изолированного аортального стеноза является кальциноз аортального клапана, развивающийся чаще у мужчин в среднем и пожилом возрасте. Обычно этот порок сердца возникает при наличии выраженного атеросклеротического процесса в аорте. Нередко его возникновению способствует такая врожденная аномалия, как наличие комиссур (спаек) между аортальными полулуниями. В этом случае возможно формирование врожденной двустворчатости и/или неполного раскрытия створок, на фоне которых вследствие многолетнего травмирующего воздействия турбулентного тока крови возникает фиброз и кальцификация аортального клапана, что в итоге дает картину аортального стеноза.

Изолированный аортальный стеноз ревматической природы встречается крайне редко, тогда как сочетание данного порока с поражением митрального клапана является типичным для ревматизма. Описаны также случаи формирования аортального стеноза у больных инфекционным эндокардитом, при котором причиной сужения клапанного отверстия может служить организация вегетации с их последующим кальцинозом.
Клиническая картина аортального стеноза

В связи с высокими компенсаторными возможностями левого желудочка аортальный стеноз остается бессимптомным в течение многих лет. Жалобы появляются лишь на поздних стадиях и связаны, в первую очередь, с одышкой при физической нагрузке, к которой впоследствии присоединяется быстрая утомляемость и плохая переносимость нагрузок.

Часто выявляется стенокардический синдром, причем лишь у половины таких больных имеет место коронарный атеросклероз, а в остальных случаях стенокардия обусловлена несоответствием между потребностями увеличенного левого желудочка в кислороде и его реальной доставкой в условиях повышенного систолического сдавления коронарных артерий.

У больных с выраженным аортальным стенозом при физической нагрузке иногда случаются кратковременные потери сознания, причиной которых является вазодилатация в условиях фиксированного сердечного выброса. Иной причиной синкопальных состояний могут быть нарушения ритма сердца.

Кожа у лиц с аортальным стенозом бледная, пульс малый и медленный. Снижено систолическое, диастолическое и пульсовое давление. В области рукоятки грудины определяется отчетливое систолическое дрожание. Верхушечный толчок приподнимающий. Границы относительной сердечной тупости смещены влево.

Наиболее характерным аускультативным признаком аортального стеноза является наличие грубого систолического шума над всей поверхностью сердца с максимумом во втором межреберье справа от грудины, хорошо проводящегося на сосуды, особенно на правую сонную артерию. Шум имеет веретенообразную форму, длительность его — не менее половины систолы.

В некоторых случаях во втором межреберье справа выслушивается короткий диастолический шум, сливающийся со II тоном, что может сопровождаться снижением интенсивности II тона. Эти звуковые феномены обусловлены развитием относительной аортальной недостаточности вследствие дилатации левого желудочка.

Иногда шум аортального стеноза имеет максимум на верхушке. Изредка он вообще выслушивается только на верхушке! В этом случае необходима дифференциальная диагностика с митральной недостаточностью, которая проводится с помощью фонокардиограммы — по форме шума, и ультразвукового исследования сердца с допплерографией.

Лечение аортального стеноза

Консервативная терапия заключается в лечении сердечной недостаточности с применением сердечных гликозидов. В лечении следует избегать назначения нитратов, бета-блокаторов, верапамила, а также форсированного диуреза. Проводится профилактика инфекционного эндокардита. В случае возникновения беременности у больных с тяжелым аортальным стенозом или при нарастании симптомов сердечной недостаточности показано ее прерывание в связи с высоким риском развития осложнений в периоды вынашивания плода и родов. В остальных случаях возможно сохранение беременности в условиях тщательного контроля показателей гемодинамики.

Показанием к оперативному лечению является появление первых симптомов (одышка, ангинозные боли, синкопальные состояния), грубые изменения аортального клапана с нарастанием систолического градиента свыше 50 мм рт. ст., признаки дилатации левого желудочка. Операцию желательно проводить до возникновения симптомов левожелудочковой недостаточности. При бессимптомном течении тяжелого аортального стеноза показано наблюдение за больным.

В качестве краткосрочной паллиативной меры при подготовке к протезированию аортального клапана или при невозможности хирургического лечения, например, на поздних сроках беременности, может использоваться баллонная вальвулопластика и внутриаортальная баллонная контрпульсация.

В случае своевременного оперативного лечения аортального стеноза (при сохраненной функции левого желудочка) выживаемость в течение 5 лет составляет примерно 85%, 10-летняя — около 70%.