Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – прогрессирующее заболевание с не полностью обратимой бронхиальной обструкцией, возникающее под воздействием различных факторов (главным из которых является курение) [1, 2]. По данным ряда недавно выполненных исследований, распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 10,1% (11,8% у мужчин и 8,5% у женщин) [3]. В РФ ХОБЛ страдают около 16 млн человек [4]. ХОБЛ является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем, это обусловлено не только широкой распространенностью заболевания, но и высоким риском серьезных осложнений, которые приводят к инвалидизации и смертности, в т. ч., среди трудоспособного населения [1, 2].

К числу наиболее эффективных лекарственных средств (ЛС), использующихся для терапии стабильного периода ХОБЛ, относятся длительно действующие бронходилататоры (ДДБД). Согласно руководству GOLD, ДДБД более эффективны и удобны, чем коротко действующие бронходилататоры (уровень доказательности А) [1]. Наиболее изученным на сегодня бронходилататором длительного действия у пациентов ХОБЛ является антихолинергический препарат (АХП) тиотропия бромид (Спирива) [5, 6]. Препарат обеспечивает бронходилатацию и протекцию против холинергических бронхоконстрикторных стимулов в течение 24 часов, что делает возможным его назначение один раз в сутки. Многочисленные, хорошо спланированные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) подтвердили, что длительная поддерживающая терапия тиотропием у больных ХОБЛ приводит к улучшению функциональных легочных показателей, уменьшению легочной гиперинфляции, уменьшению одышки, повышению переносимости физических нагрузок, улучшению качества жизни больных, снижению числа обострений и госпитализаций пациентов ХОБЛ, снижению летальности, а также замедлению прогрессирования заболевания (в некоторых группах пациентов) [5–9].

Достоинством тиотропия бромида является его селективность по отношению к М1- и М3-холинорецепторам; препарат относится к четвертичным аммониевым соединениям и, как следствие, не абсорбируется со слизистых дыхательных путей, поэтому практически не вызывает системных (атропиноподобных) побочных эффектов [5]. Безопасность тиотропия, как и всего класса АХП, обычно упоминается как важное преимущество препарата [5–9].
Несмотря на это, в течение последних лет стали активно обсуждаться вопросы сердечно-сосудистой безопасности терапии АХП, в т. ч. и тиотропием [10]. На чем основаны эти дискуссии? И так ли это на самом деле? В данной статье мы проанализируем данные о сердечно-сосудистых рисках (и безопасности) длительной поддерживающей терапии тиотропием (в виде препарата Спирива Хандихалер).

Данные о том, что АХП повышают риск развития сердечно-сосудистых событий

Все сомнения о возможных сердечно-сосудистых рисках при приеме тиотропия были индуцированы в основном двумя работами, опубликованными в 2008 г.: метаанализом Singh и кол. [11] и ретроспективным исследованием «случай – контроль» Lee и кол. [12].

Метаанализ Singh и кол. был специально посвящен риску развития сердечно-сосудистых событий (ССС) у больных ХОБЛ, принимающих АХП [11]. В метаанализ были включены только РКИ, в которых пациенты принимали АХП (тиотропий или ипратропий) не менее 30 дней. Контрольная группа включала больных ХОБЛ, которые принимали либо плацебо, либо препараты сравнения (ингаляционные ?2-агонисты или комбинации с ?2-агонистами). Кроме того, во всех исследованиях должны были быть представлены данные о развитии таких ССС, как острый инфаркт миокарда (ОИМ), инсульт или сердечно-сосудистая смерть больных. Всего в конечный анализ было включено 17 РКИ (12 с тиотропием и 5 с ипратропием), которые удовлетворяли всем требуемым критериям, в общей сложности в метаанализ было включено 14 783 пациентов, из которых 7 472 принимали АХП, а 7 311 — плацебо (8 исследований) или препараты сравнения (салметерол — 6 исследований, салметерол/флутиказон — 1 исследование и сальбутамол — 1 исследование). Пять исследований были долгосрочными (от 6 месяцев до 5 лет) и 12 исследований были краткосрочными (от 6 недель до 6 месяцев). Средний ОФВ1 у пациентов во всех исследованиях составлял < 50% (лишь в одном РКИ ОФВ1 был равен 75%).

По данным авторов, ингаляционные АХП значительно повышали риск наступления комбинированного события, включавшего ОИМ, инсульт или сердечно-сосудистую смерть (1,8 vs 1,2% для контроля; относительный риск [ОР] 1,58 [95%-ный доверительный интервал (ДИ) 1,21–2,06], р < 0.001). Ингаляционные АХП также повышали риск развития ОИМ (1,2 vs 0,8% для контроля; ОР 1,53 [95% ДИ 1,05–2,23], р = 0,03) и риск развития сердечно-сосудистых смертей (0,9 vs 0,5% для контроля; ОР 1,80 [95% ДИ 1,17–2,77], р = 0,008), но не приводили к достоверному повышению риска развития инсульта (0,5 vs 0,4% для контроля; ОР 1,4 [95% ДИ 0,81–2,62], р = 0.20) или риска летальности от всех причин (2,0 vs 1,6% для контроля; ОР 1,26 [95% ДИ 0,99–1,61], р = 0,06). Неблагоприятные сердечно-сосудистые эффекты АХП были отмечены только в долгосрочных исследованиях (ОР 1,73; р < 0,001), но не в краткосрочных (ОР 1,16; р = 0,60).
Источник: журнал «Медицинский совет» №11 (2012)