По данным Американской ассоциации кардиологии в 2004 году в США было проведено 427 000 операций по аортокоронарному обходному шунтированию (АКШ), таким образом, операции такого типа стали одними из наиболее часто выполняемых. Хирургия АКШ рекомендована для определенной группы пациентов с существенными сужениями просвета и закупоркой коронарных артерий (ишемическая болезнь сердца). Благодаря хирургии АКШ создаются новые пути доступа вокруг суженных и закупоренных сосудов, через которые с кровотоком к мышечной ткани сердца поступает кислород и питательные вещества.

Как развивается ишемическая болезнь сердца?

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает при накоплении на стенках артерий, обеспечивающих приток крови к сердцу, атеросклеротических бляшек (снижение эластичности артерий). Изначально эти бляшки (тромбоциты) состоят из холестерина. Процесс накопления бляшек может ускориться при курении, высоком кровяном давлении, повышенном уровне холестерина и диабете. Пациенты пожилого возраста также могут быть подвержены риску развития тромбоцита (мужчины старше 45 лет, женщины старше 55). Причиной ранних заболеваний сердечно-сосудистой системы может явиться и наследственная предрасположенность.

Атеросклеротический процесс служит причиной образования существенных сужений просвета в одной или более коронарных артерий. При сужении просвета коронарных артерий более, чем на 50 — 70%, приток крови за пределами бляшек становится настолько слабым, что не может удовлетворить повышенную потребность в кислороде во время физической нагрузки. Сердечная мышца в области этих артерий испытывает недостаток кислорода (становится ишемичной). При поступлении кислорода в кровь в недостаточном количестве пациенты часто испытывают боль за грудиной (грудная жаба или стенокардия). До 25% пациентов совсем не испытывают боли в груди, несмотря на регистрируемое недостаточное кровоснабжение и сниженное поступление кислорода. У этих пациентов наблюдается так называемая «скрытая» форма стенокардии, но риск сердечных приступов у них не меньший, чем у людей с явной стенокардией. При формировании сгустка крови (тромба) сверху на бляшке артерия полностью блокируется, что является причиной возникновения сердечного приступа.

Когда просвет артерии сужается более чем на 90 — 99%, возникает усиленная стенокардия или стенокардия покоя (нестабильная стенокардия). Нестабильная стенокардия может также возникнуть из-за периодической закупорки артерии тромбом, который со временем разрушается.

Каким образом диагностируется ИБС?

Электрокардиограмма в состоянии покоя (ЭКГ) — это запись электрической активности сердца, по ней можно определить степень кислородного голодания сердца (ишемию) и вероятность сердечного приступа. Часто у пациентов с заболеваниями коронарной артерии и стенокардией ЭКГ в норме. Велоэргометрия является хорошим скрининговым тестом для пациентов с некоторой вероятностью возникновения ишемической болезни сердца (ИБС) и нормальной ЭКГ в состоянии покоя. Эта электрокардиограмма, снятая во время выполнения физических упражнений (стресс-тест), в 60-70% случаев достоверна при диагностике ишемической болезни сердца.

Если стресс-тест не выявляет признаков болезни, то большей точности можно достигнуть при введении внутривенно вещества с мечеными атомами (таллия или Кардиолита) во время стресс-теста. Введя такое вещество и используя специальную аппаратуру, можно увидеть, как кровь поступает в различные области сердца. Область сердца, к которой приток крови при физической нагрузке сокращается, а в состоянии покоя приток нормальный, означает, что в этой области имеются значительные сужения просветов артерий. Еще одной эффективной и точной методикой определения ишемической болезни сердца является сочетание эхокардиограммы (ультразвуковая кардиография) со стресс-тестом. При наличии существенной блокировки, мышца сердца, питаемая от этой артерии, не будет сокращаться, так же, как и вся остальная сердечная мышца. Результаты стресс-эхокардиограммы и стресс-теста с использованием таллия точны в выявлении ИБС в 80 — 85 % случаев.

Если пациент не может пройти стресс-тест из-за расстройств нервной системы или проблем с суставами, то для имитирования нагрузки на сердце допустимо внутривенное введение лекарственных препаратов, затем с помощью ЭВМ-сцинтиграфической системы или ультразвука можно увидеть работу сердца.

Катетеризация сердца и ангиография (коронография) — это наиболее точный тесты для выявления сужения просвета коронарной артерии. Небольшие полые пластиковые трубки (катетеры) направляются в отверстия двух основных сердечных артерий (левой и правой), точное расположение артерий определяется по рентгенограмме. В то время, как рентгеновский аппарат фиксирует видео информацию, в артерии вводится контрастное йодосодержащее вещество. Иногда после этого проводят исследование под физической нагрузкой для того, чтобы определить, действительно ли умеренное сужение просвета (40 — 60%) является причиной ишемии и требует соответствующего лечения.

Недавно стал доступен новый метод исследования — высокоскоростная компьютерная рентгенография. Эта процедура использует мощные рентгенологические методы исследования сердечных артерий. В настоящее время оценивается, насколько этот способ эффективен в определении ИБС. Для получения более детальной информации по этому вопросу, прочтите статью о компьютерной рентгенографии.

Как лечится ИБС?

Лекарственные препараты, используемые для лечения стенокардии, снижают потребность сердечной мышцы в кислороде и увеличивают коронарный кровоток. Широко используются три класса медикаментов: нитраты, бета-блокаторы и кальциевые блокаторы. Нитроглицерин (нитробид) — это пример нитрата. К бета-блокаторам относятся: пропраналол (индерал) и атенолол (тенормин). К кальциевым блокаторам относятся никардипин (карден) и нифедипин (Прокардиа, Адалат). Нестабильную стенокардию можно лечить аспирином или вводить внутривенно гепарин — разжижающее кровь вещество. Аспирин предотвращает скопление тромбоцитов, а гепарин препятствует свертыванию крови на поверхности тромбоцита в суженой артерии. Если стенокардия у пациента продолжается даже после медикаментозного лечения, а при физических нагрузках все еще случается ишемия, то в этих случаях обычно назначают коронарную артериографию. Данные, собранные во время коронарной артериографии, помогают врачам определиться с типом лечения для пациента, применять чрескожное коронарное вмешательство либо чрескожную транслюминальную ангиопластику (ЧТА).

За ангиопластикой (ЧТА) обычно следует установка стента (устройство для реконструкции просвета органа) или аортокоронарное обходное шунтирование (АКШ) для увеличения кровотока коронарной артерии.

Ангиопластика дает отличные результаты у некоторых пациентов. Под контролем рентгеновских лучей, специальная проволока продвигается из области паха в коронарную артерию. Небольшой катетер с надувным баллоном на конце навинчивается на проволоку для того, чтобы было проще добраться до суженого сегмента. Затем баллон накачивается воздухом, оказывая определенное давление на артерию, это заставляет артерию раскрыться, после чего туда полностью вводится стальной сетчатый стент. АКШ осуществляется для ослабления стенокардии у пациентов, для которых консервативная терапия оказалась безуспешной и для которых не рекомендуется ангиопластика (ЧТА). Данная операция идеально подходит для пациентов с множественными сужениями в артериальных каналах, что особенно часто наблюдается у пациентов, больных диабетом. Операция АКШ применяется для увеличения продолжительности жизни пациентов, страдающих от сужений просвета левой основной коронарной артерии и множественных артерий.