В. Княжев, руководитель Клиники сосудистой хирургии Медицинского Университета, Варна, Болгария
В отличие от тромбофлебита, как частого осложнения варикозной болезни, тромбофлебит нерасширенных (интактных) вен встречается сравнительно редко.
Мигрирующий тромбофлебит ( Thrombophlebitis migrans , saltans)
Впервые описан Jadioux в 1845г.. Заболевание начинается с появления шнуровидного уплотнения различного по длине участка подкожной вены нижней конечности. При этом, начавшись в пределах одной поверхностной вены, воспалительный процесс поочередно словно „перескакивает” на другую, поражая нередко вены верхней конечности. Иногда одновременно возникает множество очагов тромбозов поверхностных вен. Течение заболевания носит подчеркнуто рецидивирующий характер.

До недавнего времени считалось, что мигрирующий тромбофлебит является прежде всего признаком наличия злокачественного образования, главным образом легких, на что указал еще Trousseau в 1856 г. Последние данные говорят о том, что значительно чаще мигрирующий тромбофлебит является предвестником облитерирующего тромбангиита (болезни Бюргера). Отмечены факты появления мигрирующего тромбофлебита при наличии тромбофилии, аутоимунных заболеваний, аллергических состояний, некоторых болезней крови (полицитемия, тромбоцитемия, лейкемия), а также диафрагмальной грыжи, подагры и коллагенозов (синдром Бехчета). Гистологически в большинстве случаев устанавливается панфлебит.

Болезнь Мондора ( Morbus Mondor)

Описана автором в 1939 г и известна также, как string phlebitis. Представляет воспалительный процесс, охватывающий v. thoracoepigastrica или v. thoracica lateralis, реже v. epygastrca superficialis по передне-боковой поверхности грудной клетки. В целом патогенез заболевания не выяснен. Некоторые авторы связывали возникновение данной формы тромбофлебита с mastitis vestigial. Существуют предположения об инфекционной и вирусной природе болезни Мондора, поскольку в ряде случаев отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов.

Встречается преимущественно у женщин среднего возраста, особенно с большими размерами молочной железы и иногда сопутствует неопластическому процессу в последней. В отдельных случаях пальпаторная характеристика тромбированной вены по своей твердости напоминает хорду, что дало основание для еще одного наименования: cord-like phlebitis. Температурная реакция чаще всего отсутствует. Рецидивы практически не наблюдаются. Морфологически обнаруживается облитерирующий эндофлебит.
Тромбофлебит v. dorsalis penis, связанный чаще всего с повреждением или повторяющимися травмами фалоса, также относят к этой редкой форме заболевания.

Болезнь Фавра (Morbus Favre)

Известна также как wire-like phlebitis или phlebite en fil de fer (проволочно-подобный тромбофлебит). Редкая форма поверхностного тромбофлебита, который тотально поражает одну из поверхностных венозных магистралей — v.saphena magna или v.saphena parva. Отсутствие клинически выраженного воспалительного процесса быстро приводит к особо выраженному уплотнению по ходу вены (ощущение «стальной проволоки» при пальпации). Плотность тяжа остается практически неизменной в продолжение многих месяцев, незначительно поддаваясь терапевтическим процедурам.

Синдром Хлумски (Syndroma Chlumsky)

Исключительно редкая форма поверхностного тромбофлебита, описанного чешским исследователем J. Chlumsky в 1927 г. По наблюдениям автора в летне-осеннее время после укусов насекомых на кистях и стопах преимущественно молодых мужчин появляются множественные небольшие, четкообразной формы, подкожно расположенные припухлости в виде волдырей, покрытых гиперемированной кожей.

Пациент ощущает сильный зуд и жжение. На этом фоне развиваются множественные поверхностные флебиты, иногда наблюдается субфебрильная температура. Течение заболевания продолжительное, хроническое. Эффективность терапевтических воздействий низкая. После ликвидации острых явлений долгое время остаются небольшие уплотнения.

К сравнительно редким формам поверхностного тромбофлебита некоторые авторы относят септический тромбофлебит, а также тромбофлебит перфорантных вен с характерной симтоматикой. Еще одним редким, но интересным по происхождению, является тромботический процесс в венах плеча, который иногда наблюдается у больных, пользующихся костылями.

В отличие от хорошо известного тромбоза подключичной и подмышечной глубоких вен (синдром Pagget-Schroetter), Pisani в 1957 г. описал “тромбофлебит от напряжения” поверхностных вен области плеча и подключичной зоны — phlebitis par effort , возникающий также при чрезмерных физических напряжениях.

Клиническая симптоматика редких форм поверхностного тромбофлебита не отличается существенно от таковой при наличие варикозно-расширенных вен, а диагностика обычно не вызывает существенных проблем. Тем не менее, для исключения серьезных заболеваний, которые могут стоять за описанными редкими формами тромбофлебита, по показаниям следует предпринять более детальные исследования крови, включая гемокоагуляцию, фактор V Leiden, протромбин генных мутаций, протеин С и S, антитромбин C, антифосфолипидные антитела, фактор VIII и гомоцистеин.
Целесообразно проконтролировать уровень карцином-эмбрионального антигена, специфического антигена простаты /PSA/, произвести при необходимости колоноскопию, компъютерную томографию и мамографию у женщин.

В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь ввиду периостит, лимфангит, рожистое воспаление, узловатый васкулит, узловатую эритему, туберкулиды, саркоиды, саркому Капоши, олео- и липогранулемы.

Неоперативное лечение редких форм поверхностного тромбофлебита существенно не отличается от терапии при варикотромбофлебите. Основным показанием к оперативному лечению служит необходимость накладывания лигатуры в устье большой или малой подкожных вен и проксимальной резекции поверхностной венозной магистрали при восходящем характере тромбофлебита. При септическом тромбофлебите необходимо своевременно произвести множественные инцизии с эвакуацией гнойно-тромботического содержимого.

Литература
1. Altemeier WA, Hill EO, Fullen WD: Acute and recurrent thromboembolic disease: a new concept of etiology. Ann Surg 1969 Oct; 170(4): 547-5.
2. Ascher E, Hanson JN, Salles-Cunha S: Lesser saphenous vein thrombophlebitis: its natural history and implications for management. Vasc Endovascular Surg 2003; 37: 421-7.
3. Bird V, Krasnokutsky S, Zhou HS, et al: Traumatic thrombophlebitis of the superficial dorsal vein of the penis: an occupational hazard. Am J Emerg Med 1997 Jan; 15(1): 67- 70.
4. Blumenberg RM, Barton E, Gelfand ML, et al: Occult deep venous thrombosis complicating superficial thrombophlebitis. J Vasc Surg 1998 Feb; 27(2): 338-[.
5. Buerger L: The veins in thromboangiitis obliterans: With particular reference to arteriovenous anastomosis as a cure for the condition. JAMA 1909; 52: 1319.
6. de Godoy JM, Braile DM: Protein s deficiency in repetitive superficial thrombophlebitis. Clin Appl Thromb Hemost 2003; 9: 61-2.
7. Dodd H, Cockett F. In:The Pathology and Surgery of the Veins of the Lower Limb.Edinburg, London and New York, 1976, 67-68.
8. DeTakats G: «Resting Infection» in varicose veins, its diagnosis and treatment. Am J Med Sci 1932; 184: 57.
9. Johnson G, DePalma RG: Superficial thrombophlebitis: diagnosis and management. In: Rutherford’s Vascular Surgery. Vol 1. 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1998: 1979, section XIX.
10. Markovic MD, Lotina SI, Davidovic LB, et al: [Acute superficial thrombophlebitis—modern diagnosis and therapy]. Srp Arh Celok Lek 1997 Sep-Oct; 125(9-10): 261-6.
11. McColl MD, Ramsay JE, Tait RC, et al: Superficial vein thrombosis: incidence in association with pregnancy and prevalence of thrombophilic defects. Thromb Haemost 1998 Apr; 79(4): 741-2.
12. Neher JO, Safranek S: What is the best therapy for superficial thrombophlebitis? J Fam Pract 2004 Jul; 53(7): 583-5; discussion 584.
13. Shionoya S: Buerger’s Disease: Pathology, Diagnosis and Treatment. Nagoya, Japan: University of Nagoya Press; 1990.
14. Sproul EE: Carcinoma and venous thrombosis: Frequency of association of carcinoma in body or tail of pancreas with multiple venous thrombosis. Am J Cancer 1938; 34: 566.