Хотя имеются сообщения, что ингаляционная терапия у больных хроническими заболеваниями легких может приводить к повышенному риску переломов, не исключено, что этот риск в большей степени связан с тяжестью основной легочной патологии. Этот феномен известен как «смешивание показанием» (confounding by indication), когда пациент в случае более тяжелой болезни имеет большую вероятность получать более высокие дозы препаратов в течение более длительного времени. Таким образом, эффект тяжести заболевания соединяется с эффектом терапии.
Датские ученые провели крупное популяционное исследование типа «случай–контроль» для установления связи между применением бронходилататоров и других средств длительной терапии с риском переломов у больных бронхиальной астмой (БА), хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), эмфиземой легких (ЭЛ) и другими заболеваниями.
Методы и ход исследования.
Организация медицинской помощи в Дании предоставляет хорошую возможность изучения частоты переломов. Каждому жителю страны вскоре после рождения присваивается уникальный 10-значный номер гражданского регистра. Вся медицинская история и назначенная терапия также заносится в специальные регистры.
За «случаи» были приняты все пациенты Дании, у которых были зарегистрированы переломы в течение 2000 г. (n=124 655), за «контроль» – соответствующие им по полу и возрасту лица из общей популяции без переломов (n=373 962). Из регистра назначений отбирались сведения о всех рецептах на интересующие препараты с января 1996 г. до времени перелома: ингаляционные короткодействующие ?-агонисты (КБА) и длительнодействующие ?-агонисты (ДБА), их комбинация с ингаляционными кортикостероидами (КС) и холинолитиками (ХЛ), ингаляционные КС и ХЛ, пероральные БМ, КС, теофиллин и антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ингаляционный кромогликат натрия. Поправка на основное заболевание проводилась исходя из следующих категорий: 1) БА; 2) ХОБЛ; 3) ЭЛ; 4) другие хронические заболевания легких (фиброз, пневмокониоз). Диагнозы были получены из Национального Регистра Госпитальной Выписки (National Hospital Discharge Register) за 1999 г. В качестве вмешивающихся факторов учитывались переломы, перенесенные с 1977 по 2000 гг.
Результаты.
Хронические заболевания легких, такие как ХОБЛ (отношение шансов [ОШ] – 1,19; 95% доверительный интервал [ДИ] – 1,13–1,25), ЭЛ (ОШ – 1,31; 1,16–1,48) и другие заболевания (ОШ – 1,20; 1,00–1,44) были независимо связаны с риском любых переломов после множественной поправки на вмешивающиеся факторы, включая назначенную терапию. Однако такая связь была достаточно слабая у больных с БА (ОШ – 1,06; 1,01–1,12). Коме того, риск переломов был достоверно выше при сопоставлении с такими показателями тяжести заболевания как продолжительность госпитализации и частота визитов к врачу общей практики или специалисту (тренд для ХОБЛ – р < 0,01; для ЭЛ – р=0,02; для БА – р < 0,01). Среди исследованных препаратов только пероральные КС имели дозозависимую связь с риском переломов (ОШ – 1,29; 1,22–1,36 в дозе 2,50–7,49 мг в сутки; ОШ – 1,79; 1,68–1,91 в дозе ? 7,50 мг в сутки). Ингаляционные КБА также были связаны с риском переломов, но этот риск не зависел от дозы – появлялся при использовании низких доз (ОШ – 1,16) и не нарастал при высоких дозах (ОШ – 1,13). Применение других бронходилататоров не сопровождалось увеличением частоты переломов. Несколько неожиданной находкой оказалось снижение риска переломов при увеличении длительности заболевания. При анализе связи продолжительности болезни легких (категории – ?3 лет, 3,1–6 лет, > 6 лет) с риском переломов оказалось, что ОШ перелома соответственно снижалось от 1,24 до 1,15 и 1,08 для БА; от 1,39 до 1,28 и 1,16 для ХОБЛ; от 1,56 до 1,43 и 1,19 для ЭЛ.
Выводы.
В данном крупном популяционном исследовании типа «случай – контроль» в целом не обнаружено связи между применением средств длительной терапии хронических заболеваний легких с риском переломов, за исключением пероральных КС и ингаляционных КБА. При этом последние препараты не оказывали дозозависимого эффекта на риск переломов. В связи с этим, а также с учетом отсутствия связи между частотой переломов и ДБА, авторы пришли к выводу, что с риском переломов преимущественно связана тяжесть основного заболевания, но не ?-стимуляция как таковая.
Возможными объяснениями обратной связи между длительностью заболевания и риском переломов авторы считают, вероятно, большую нестабильность начальной фазы болезни с большими шансами на госпитализацию, применение курсов пероральных КС, выраженную одышку и гипоксию, и, следовательно, повышенный риск падений.
Источник.
Vestergaard P., Rejnmark L., Mosekilde L. Fracture Risk in Patients With Chronic Lung Diseases Treated With Bronchodilator Drugs and Inhaled and Oral Corticosteroids. Chest. November 2007; 132:1599–1607.