III физиологический тон сердца. Выслушивается как слабый, глухой, низкий и непродолжительный. Нередко аускультативно он воспринимается как “эхо” II тона. Происхождение III тона сердца связывают с пассивным растяжением желудочков в момент быстрого их наполнения. Определенное значение в его генезе имеет диастолическое расслабление тонуса миокарда. III физиологический тон определяется у людей молодого возраста (до 30, реже — до 40 лет), преимущественно астенического типа сложения. Довольно часто он выслушивается у спортсменов. Максимальное его звучание определяется при переходе пациента из вертикального положения в горизонтальное, т.е. в условиях усиленного венозного притока. Как правило, III физиологический тон выслушивается лучше всего в области верхушки сердца или медиально от этой области, ближе к левому краю грудины. На этот тон влияют дыхание, физические нагрузки и изменение положения тела. Наиболее хорошо он выслушивается в период вдоха, при ускорении сердечной деятельности, на спине после поднимания нижних конечностей вверх или при выполнении резких движений, при сдавливании живота между мечевидным отростком и пупком. Данный тон сердца плохо выслушивается в вертикальном положении или сидя.

Выслушиваемый III физиологический тон у детей, подростков и молодых людей является признаком здорового сердца, хорошей активности и тонуса миокарда.

IV тон сердца. Впервые описан Чарсли (Charceley) в 1837 г. Является самостоятельным звуковым феноменом и не имеет отношения к тону. При непосредственной аускультации он определяется в конце диастолы желудочков. Генез его связан с быстрым наполнением последних за счет сокращения предсердий. IV тон выслушивается в тех же местах, где и III физиологический тон. Нередко он выслушивается у спортсменов.

V тон сердца.

Впервые описан Кало (Calo) в 1950 г. Аускультативно он не выявляется. На фонокардиограмме регистрируется у здоровых людей в 2—7 % случаев. Диагностическое значение его не определено.

VI тон сердца, тон Митеза. Регистрируется у здоровых людей, у больных миокардитом или различными пороками сердца. Аускультативно не выявляется. Его колебания имеют низкую частоту. Регистрация этого тона у ребенка почти однозначно указывает на заболевание сердца.

III патологический тон. Дополнительный протодиастолический тон, возникающий

в результате резкого снижения тонуса сердечной мышцы и увеличенного притока крови к желудочкам. Определяется над верхушкой сердца и в IV—V межреберьях между левым краем грудины и верхушкой при частоте сокращений 60—90 ударов в минуту. Сразу же за II тоном определяется III патологический тон, который лучше всего выслушивается после физической нагрузки или при быстром переходе больного из вертикального положения в левое боковое, т.е. когда дополнительно создаются условия для увеличенного притока крови к сердцу.

Патологический III тон определяется при ряде заболеваний:

1) гипертрофии и утрате тонуса сердечной мышцы в сочетании с миокардиальной недостаточностью;

2) при резких склеротических изменениях сердечной мышцы (миокардический, постинфарктный, атеросклеротический и смешанный кардиосклероз).

Тон растяжения аорты. Описан Потеном (Potain) в 1897 г. Дополнительный тон от звучания измененной стенки аорты во время систолического изгнания крови. Появление дополнительного тона является результатом повышения частотной характеристики сосудистого компонента I тона.

Тон растяжения аорты лучше всего выслушивается во II межреберье справа от края грудины и хорошо проводится к верхушке, от фаз дыхания не зависит.

Наблюдается при склеротическом поражении аорты, ее расширении и стенозе перешейка аорты.

Тон растяжения легочной артерии. Тон выслушивается во II межреберье слева от грудины, более отчетливо — во время выдоха. Встречается при гипертензии малого круга кровообращения, склерозировании и расширении легочной артерии, синдроме Эйзенменгера.

Ритм галопа. Под ритмом галопа понимают трехчленный патологический ритм, т.е. три отдельных тона, которые ухом воспринимаются как одинаковые по интенсивности, возникающие через одинаковые промежутки времени. Оптимальные условия для выслушивания ритма галопа возникают при частоте сердечных сокращений 95—120 ударов в минуту.

Пресистолический ритм галопа (классический галоп, предсердный галоп). Лучше всего выслушивается в IV межреберье кнутри от левой среднеключичной линии или же непосредственно над верхушкой сердца при положении больного на левом боку. В сомнительных случаях пресистолический ритм галопа можно выслушивать после физической нагрузки, при быстром переходе из вертикального положения в левое боковое. Пресистолический ритм галопа выявляется при кардиосклерозе любой этиологии, инфаркте миокарда, гипертонической болезни, пороках сердца, нефрите и другой патологии.

Совмещенный ритм галопа . Совмещенный ритм галопа выслушивается у верхушки и левого края грудины в IV межреберье независимо от положения больного в пространстве. Однако в некоторых случаях он лучше выслушивается в левом боковом положении, а также после физического и психоэмоционального напряжения.

В патогенезе суммационного галопа определяющими факторами являются:

1) наличие четырехчленного ритма;

2) удаление атриовентрикулярной проводимости;

3) учащение сердечного ритма с укорочением диастолы.

В результате наличия указанных факторов IV галопный тон приближается ко II тону предшествующего сердечного цикла и сливается с желудочковым (III) галопным тоном, образуя мезодиастолический или протодиастолический суммационный ритм галопа.

Бисистолия.

Описана Образцовым в 1908 г. Добавочный тон в систоле у больных с недостаточностью клапанов аорты. Происхождение его связано с сокращением левого желудочка в 2 приема. Дополнительный тон при бисистоле определяется пальпаторно в IV—V межреберьях как “перекатывающийся” или двойной верхушечный толчок, аускультативно он определяется как негромкий дополнительный тон в пресистоле.

Боткина симптом III (ритм “перепела”). Является признаком митрального стеноза: на фоне синусовой тахикардии выслушивается хлопающий I тон, акцент II тона над легочной артерией и щелчок открытия митрального клапана.

Галавердена (Galavardin) симптом (систолический экстратон). Признак плевроперикардиальных сращений или остаточных явлений после перенесенного перикардита: особый, поверхностный, резкий и короткий дополнительный тон, выслушивающийся во время систолы желудочков между I и II тонами. В большинстве случаев экстратон создает впечатление непосредственной близости к уху, имеет своеобразный тембр, отличающий его не только от нормальных тонов, но и от других звуковых симптомов сердца. Местом наилучшего выслушивания является верхушка сердца или область между верхушечным толчком и мечевидным отростком и в редких случаях над основанием сердца или над пространством Траубе. Этот тон может быть настолько громким, что выслушивается над всей прекардиальной областью. Систолический экстратон лучше выслушивается во время выдоха, нередко при переходе из горизонтального положения в вертикальное его звучность резко снижается и даже может полностью исчезнуть. В основном симптом определяется у больных с перикардитами, плевропневмониями и плевритом.

Горлина симптом. Признак относительного стеноза аортального отверстия при недостаточности аортальных клапанов: систолический шум, выслушивающийся обычно во II межреберье справа от грудины, который проводится на сосуды или в яремную ямку.

Шум обычно высокого тона, дающий иногда громкий, нередко громче диастолического звук, возникает в результате относительного стеноза аортального отверстия, так как клапанное отверстие, расположенное между расширенным левым желудочком и расширенной аортой, является более узким местом на пути тока крови. Шум носит более грубый характер при аортальной недостаточности люэтического происхождения, когда выражен мезаортит. Немецкие авторы называют такой шум сопровождающим.

Дюрозье—Виноградова (Durozier) симптом. Признак недостаточности аортальных клапанов: двойной шум на крупных периферических артериях. При надавливании стетоскопом на артерию выслушивается более продолжительный и громкий систолический шум и укороченный, более слабый диастолический шум, который улавливается лишь при определенном оптимальном давлении на артерию. Принято считать, что двойной шум Дюрозье—Виноградова вызывается током крови от сердца к периферии во время систолы и обратном направлении во время диастолы.

Карвальо (Carvallo) симптом I. Признак трикуспидальной недостаточности: систолический шум на верхушке сердца, усиливается при глубоком вдохе и ослабевает вплоть до полного исчезновения при выдохе. Усиление шума объясняется увеличением регургитации и ускорением обратной струи крови вследствие значительного понижения давления в грудной полости во время вдоха.

Карвальо (Carvallo) симптом II. Признак стеноза трикуспидального клапана: дополнительный диастолический тон, который также называют тоном открытия трехстворчатого клапана. Этот тон менее интенсивный, чем митральный щелчок, более короткий, резкий, его легко можно спутать с тоном открытия митрального клапана, если последний проводится в область выслушивания трехстворчатого клапана. Тон открытия трикуспидального клапана лучше всего выслушивается в IV межреберье справа у края грудины или у места прикрепления мечевидного отростка к грудине.

Он расположен ближе к II тону, чем тон открытия митрального клапана, лучше выслушивается при вдохе, а продолжительность его не более 0,02 с.

Интервал от начала II тона до появления щелчка трехстворчатого клапана не превышает 0,06—0,08 с.

Кернера — Роже (Kerner — Roger) симптом. Признак изолированного дефекта межжелудочковой перегородки (шум Кернера—Роже). Громкий, протяжный, очень резкий, даже грубый шум, сопровождающийся, как правило, ощутимым “кошачьим мурлыканьем”. Максимум как шума, так и “кошачьего мурлыканья” чаще всего определяется в III и IV межреберных промежутках у края грудины. Шум обычно покрывает I тон сердца и занимает весь систолический период; иногда он может покрывать и II тон. Он характеризуется тем, что во время систолы не убывает и не ослабевает, а сохраняет свою интенсивность в течение всей систолы желудочков и резко прерывается в начале желудочковой диастолы. Шум проводится из эпицентра во все стороны, очень хорошо прослушивается на ребрах, ключице, головке плечевой кости и даже локтевом отростке. Довольно часто шум выслушивается на спине в межлопаточном пространстве и под лопатками, в особенности под левой. Это один из наиболее громких шумов и нередко слышится на расстоянии.

“Кошачье мурлыканье” и шум усиливаются в лежачем положении.

Кроличий ритм сердца (каниклокардия). Описан Мюллером (Muller) в 1911 г. Кроличий ритм возникает в результате снижения сосудистого тонуса, системного давления и массы циркулирующей крови, при этом исчезает диастолический тон и выслушивается только систолический тон на фоне выраженной тахикардии.

Данное аускультативное сочетание имеет большое сходство с ритмом сердца кролика, у которого всегда выслушивается лишь систолический тон, при большой частоте сердечных сокращений в минуту.

Обычно кроличий ритм выявляется при коллаже у больных пневмонией, дифтерией, перитонитом, а также при кровопотере, коме (диабетической, печеночной), интоксикациях (раковой, бытовой, производственной), терминальных состояниях, протекающих с резким падением кровяного давления.

Кумбса симптом (шум Кумбса).

Признак значительной дилатации левого желудочка: диастолический шум, связанный с относительным стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия. Возникновение шума Кумбса возможно лишь в тех случаях, когда функциональный митральный стеноз сочетается с увеличенным кровотоком через левое атриовентрикулярное отверстие. Местом наилучшего выслушивания шума является зона абсолютной тупости сердца недалеко от верхушки.

Шум Кумбса короткий, мягкого тембра, появляется сразу же за II тоном и, как правило, выслушивается только при наличии III тона, который свидетельствует о повышенном наполнении левого желудочка.

Определяется чаще у детей, подростков и молодых людей, реже — у лиц среднего и пожилого возраста. Шум Кумбса может выявляться при выраженной недостаточности митрального клапана, гемодинамически значимом дефекте межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке, дилатационной кардиомиопатии и вторичных кардиодилатационных синдромах.

Потена (Potain) симптом IV. Признак митрального стеноза: над верхушкой и у левого края грудины в IV межреберье выслушивается “щелчок открытия митрального клапана” — дополнительный патологический тон в протодиастоле. Тон открытия митрального клапана воспринимается как эхо II тона.

Стила (Steel) симптом. Признак митрального стеноза: у больных с митральным стенозом и резко выраженной легочной гипертензией над легочной артерией выслушивается функциональный диастолический шум — мягкий, дующий, высокого тембра. Возникает вследствие расширения конуса легочной артерии, что ведет к формированию относительной недостаточности полулунных створок клапана легочной артерии.

Стражеско симптом II (“пушечный” тон Стражеско). Признак полной предсердно-желудочковой блокады: усиленный первый тон, выслушиваемый над верхушкой сердца, сопровождающийся систолическим шумом, который обусловлен относительной недостаточностью митрального или трехстворчатого клапана. Если во время аускультации наблюдать за яремной веной справа, то можно отметить сильное набухание ее в периоде возникновения “пушечного” тона. Это связано с нарушением опорожнения правого предсердия, в результате чего возникает застой в яремной вене. Во время выслушивания “пушечного” тона отмечается резко усиленный верхушечный толчок, который больным воспринимается как удар и сотрясение грудной стенки.

Н.Д. Стражеско объяснял этот феномен одновременным сокращением предсердий и желудочков. Однако Ф.Д. Зеленин и Л.И. Фогельсон на основании электрофонокардиографических исследований показали, что “пушечный” тон возникает тогда, когда сокращение предсердий несколько предшествует сокращению желудочков и сближаются фазы замыкания предсердно-желудочковых клапанов.

Траубе (Traube) симптом. Признак недостаточности аортальных клапанов: на больших артериях выслушивается двойной шум, который также может выслушиваться над селезенкой. Первый из двух звуков вызван резким систолическим растяжением, а второй — быстрым и значительным спадением артериальной стенки.

Флита (Flit) симптом. Признак аортальной недостаточности: короткий функциональный пресистолический шум на верхушке сердца. Механизм диастолического шума связывают со струей крови, текущей обратно из аорты в левый желудочек, которая отодвигает переднюю створку митрального клапана в сторону атриовентрикулярного отверстия и вызывает его сужение в период опорожнения левого предсердия, т.е. возникает функциональный митральный стеноз. Шум Флита обычно мягкого тембра, не сопровождается I хлопающим тоном и “кошачьим мурлыканьем”.

Фридрейха (Friedreich) симптом II. Признак слипчивого перикардита: дополнительный протодиастолический сердечный тон. Этот тон часто бывает более громкий, чем нормальные сердечные тоны, с которыми он создает трехчленный ритм.

Иногда тон может достигать необычайной громкости (“пушечный выстрел”). Местом наилучшего выслушивания является верхушка сердца, а также область между верхушечным толчком и левым краем грудины, нижняя треть грудины и даже зона у мечевидного отростка слева. Нередко он выслушивается над всей прекардиальной областью.

Шум волчка. Признак анемии: непрерывный систолический шум, выслушивающийся над яремной веной. Лучше всего он выслушивается справа над bulbus v. jugularis, выше грудинного конца ключицы, преимущественно в вертикальном положении больного. При повороте головы в противоположную сторону и во время вдоха он усиливается.

Несколько реже шум волчка определяется слева на симметричном месте, а также над верхней половиной грудины. Стетоскоп следует ставить очень осторожно во избежание возникновения шума от сдавления. Шум волчка слышен непрерывно, почти вне зависимости от сокращений сердца, и лишь слегка усиливается во время систолы и диастолы. По характеру венный шум музыкален, приглушен, низкий.

В происхождении шума волчка важную роль играют изменение реологических свойств крови и гемодинамика (ускорение тока крови), а также способности вен к колебаниям (возрастной фактор).

Эмбриокардия по Юшару (“маятникообразный ритм”). При учащении сердечных сокращений меняются взаимоотношения между систолой и диастолой. За счет укорочения последней резко уменьшается продолжительность сердечного цикла, а систола и диастола становятся одинаковыми по времени. Если при этом I и II тоны имеют одинаковую интенсивность, то возникает ритм сердца, напоминающий внутриутробный ритм сердца плода.

Эта разновидность ритма сердца выслушивается при тахикардии, остром инфаркте миокарда, диффузном миокардите, фебрильной температуре, выраженной недостаточности периферического кровообращения.