Дифференциальный диагноз болей в области сердца

Атипичный вариант стенокардии

Сразу следует подчеркнуть, что боли в области сердца первоначально требуют кардиологического клинического и параклинического анализа. На каком-то этапе неврологического наблюдения у больного могут возникнуть боли, связанные с поражением сердца. Ряд проявлений требует особого внимания как указывающие на возможный коронарогенный характер болей

. Так, короткие приступы (в некоторых случаях затяжные — до часа) за грудиной или парастернальные давящие, сжимающие, жгучие боли (иногда и другая локализация), связанные с физической нагрузкой, эмоциями (иногда без четкой причины), требующие от больного прекращения ходьбы, купирующиеся нитроглицерином, с иррадиацией в левую руку, лопатку, в челюсть (возможны и другие локализации или вовсе без иррадиации), требуют оценки для исключения возможного стенокардического характера.

Остеохондроз позвоночника

Остеохондроз позвоночника (шейного, грудного) в ряде случаев наряду с характерными неврологическими расстройствами может вызвать также боли в области сердца. Этот факт привел в последние годы к гипердиагностике остеохондроза как возможной причины болей в области сердца, что вызывает частые ошибки в диагностике как органического кардиального, так и вегетативно-диагностического заболеваний. Связь боли с движениями позвоночника (сгибание, разгибание, повороты шеи и туловища), усиление болей при кашле, чиханье, натуживании, наличие чувствительных (субъективных болевых и обнаруженных при объективном исследовании) расстройств в соответствующих зонах, рефлекторные изменения, местная болезненность при перкуссии остистых отростков и пальпации паравертебралъных точек, изменения на спондилограмме — эти и другие признаки позволяют констатировать наличие у больного признаков остеохондроза той или иной локализации.

Следует подчеркнуть, что обнаружение указанных признаков еще не является достаточным аргументом связи возникших болей в области сердца с наличием дегенеративных изменений в позвоночнике. Детальный анамнез, с помощью которого устанавливают временную последовательность появления симптомов, характерные черты феномена боли и тесная связь с динамикой других клинических проявлений, редукция симптомов при лечении остеохондроза позволяют предположить спондилогенный характер болей в области сердца.

Миофасциальные синдромы

Миофасциальные синдромы могут быть одним из проявлений остеохондроза позвоночника, но могут иметь и иной генез. В последние годы они стали рассматриваться в рамках концепции, клинически выражающейся в проявлениях локального мышечного гипертонуса. Часто боли связаны с миофасциальными изменениями в большой и малой грудной мышце. Рефлекторные болевые феномены в этой области получили в литературе название пекталгического синдрома, или синдрома передней грудной стенки. Диагностическое значение имеют болезненность мышц при пальпации, значительное уменьшение болезненности при применении блокад, мануальной терапии, приемов постизометрической релаксации.

Синдром нарушения вегетативной регуляции ритма сердца

Наиболее частые проявления нарушения сердечного ритма в рамках вегетативных расстройств — тахикардия, брадикардия и экстрасистолия.

Тахикардия

Синусовая тахикардия (как правило, от 90 до 130-140 в 1 мин) может наблюдаться как при перманентных, так и при пароксизмальных вегетативных нарушениях. Субъективные ощущения выражаются в наличии жалоб на учащенное сердцебиение, ощущение, что «сердце сильно ударяется о грудную клетку», и т.д. Как правило, совпадение субъективных ощущений ускоренной работы сердца с объективными исследованиями на ЭКГ имеет место лишь у половины больных. Помимо указанных жалоб, больные испытывают и другие неприятные ощущения — общую слабость, нехватку воздуха, головокружение, а также страх смерти в случае вегетативного криза. Важной особенностью тахикардии являются ее лабильность и флюктуация, зависящие от наличия ряда провоцирующих факторов (волнение, физическая нагрузка, прием пищи, употребление кофе, чая, алкоголя и т.д.). У части больных проведение гипервентиляционной пробы является мощным провокатором тахикардии. Следует добавить, что у части больных тахикардия может быть достаточно упорной, не поддающейся действию препаратов наперстянки и новокаинамида, но она может реагировать на назначение бета-адреноблокаторов. В подобных случаях, помимо исключения органического заболевания сердца, дифференциальный диагноз следует проводить с тиреотоксикозом.

Тахикардия, возникающая пароксизмально в структуре вегетативного криза, требует дифференциации от приступа пароксизмальной тахикардии. Последний отличается внезапностью возникновения и исчезновения, большей выраженностью тахикардии (130-180 в 1 мин при желудочковых и 160-220 в 1 мин — при предсердных тахикардиях), изменениями на ЭКГ (деформация или извращение зубца Р, нарушение проводимости и др.).

Брадикардия

Замедление ЧСС (менее 60 в 1 мин) в рамках синдрома вегетативной дистонии встречается значительно реже, чем тахикардия. Наиболее частая жалоба — ощущение сердцебиения, ощущение, что пульс слабеет или исчезает. Подобные неприятные, мучительные ощущения особенно резко усиливаются при развертывании вегетативного криза вагоинсулярного характера либо при кризе с выраженной гипервентиляцией, когда больной редко, глубоко и напряженно дышит.

Упорная брадикардия требует глубокого кардиологического анализа для исключения «синдрома слабости синусового узла», который сопровождается еще и другими кардиальными расстройствами.

Экстрасистолическая аритмия

Появление экстрасистол — наиболее частая патофизиологическая основа возникновения большинства неприятных ощущений со стороны сердца: перебои, толчки, сердцебиение, «замирание», нехватка воздуха, головокружение, приливы жара к голове и др.

Частота экстрасистол у больных вегетативной дисфункцией достигает 30%. Это связано с тем, что субклинические экстрасистолы встречаются и в популяции достаточно широко, достигая (при круглосуточном мониторировании) в покое 31%, а при физической нагрузке — 33,8 %.

Так же как и другие нарушения ритма, экстрасистолическая аритмия находится в рамках синдрома вегетативных нарушений и тесно связана с психовегетативными проявлениями, зависит от их динамики и редуцируется под воздействием психотропных средств, психотерапии и дыхательной гимнастики.

Синдром нарушения вегетативной регуляции артериального давления

Колебания артериального давления как проявления дисдинамического синдрома (наряду с кардиалгическим и дизритмическим) при вегетативной дистонии встречаются у 36 % больных.

Синдром артериальной гипертензии

Синдром артериальной гипертензии при вегетативной дисфункции (транзиторная, лабильная, нестойкая, психогенная гипертензия) обнаруживают у 16 % больных. Чаще всего жалобы выражаются в наличии головной боли (давящие, сжимающие, пульсирующие, жгучие, распирающие), тяжести, неясности в голове, общей слабости и других проявлений психовегетативного синдрома. Особенностью психических изменений является выраженная аффективная напряженность больных в рамках чаще всего различных невротических синдромов (ипохондрический, тревожный, депрессивный, астенический). У некоторых больных выражены нарушения фобического плана, больные активно ищут причину болезни и способы ее лечения. Вегетативная симптоматика многообразна и отражает наличие у больного перманентных и пароксизмальных проявлений психовегетативного синдрома. Цифры артериального давления, как правило, умеренны — 150-160/90-95 мм рт. ст. Подъемы артериального давления наиболее выражены во время вегетативного пароксизма; вне пароксизма констатируется высокая лабильность артериального давления, часто зависящая от эмоционального состояния больных. В структуре психовегетативного синдрома довольно часто встречаются алгические феномены: головные боли, боли в области сердца, в области позвоночника.

Для определения лабильности артериального давления может быть применен прием неоднократного измерения кровяного давления — в самом начале беседы с больным и еще трижды к концу беседы.

С целью дифференциальной диагностики необходимо различать дистоническую гипертензию от гипертензии как раннего проявления гипертонической болезни. Для последней характерны более стабильные цифры повышения артериального давления, наличие изменений на глазном дне, на ЭКГ. Гипертонические кризы в отличие от вегетативных пароксизмов более короткие (вегетативные пароксизмы могут длиться от 30 мин до нескольких часов). Артериальное давление достигает чаще всего более высоких цифр, могут быть сильные головные боли со рвотой; аффективные проявления менее выражены. В связи с возможным сочетанием двух типов пароксизмов (гипертонических и вегетативных) у одного больного следует ориентироваться на критерии, выявляемые в непароксизмальный период с учетом указанных признаков в динамике.

Синдром артериальной гипотензии

Этот синдром (105-90/60-50 мм рт. ст.) встречается чаще всего у людей с астенической конституцией и с преобладанием парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы. Артериальная гипотензия, являясь выражением психовегетативного синдрома в «хроническом», вернее — перманентном, виде, наблюдается в сочетании с упорными астеническими нарушениями.

Больные жалуются на головную боль различного характера, но чаще всего преобладают цефалгии сосудисто-мигренозного типа. Пульсирующая головная боль в некоторых случаях нарастает и достигает почти мигренозного уровня интенсивности (гипотензия и мигрень — достаточно привычная ситуация). Острое снижение артериального давления может привести к возникновению синкопальных состояний. У больных часто имеют место ортостатические проявления, выражающиеся головокружением или липотимическим состоянием.

Головная боль часто сочетается с головокружением, неустойчивостью при ходьбе, болью в области сердца, сердцебиением, ощущением нехватки воздуха.

Упорное снижение артериального давления требует исключения у больных скрытой хронической надпочечниковой недостаточности.

Синдром лабильности артериального давления

Наиболее характерным проявлением вегетативной дистонии является именно лабильность артериального давления. Транзиторные эпизоды его повышения или понижения, описанные выше, — это по существу различные проявления синдрома лабильности артериального давления, которые наряду с лабильностью регуляции ритма сердца и составляют истинное содержание понятия кардиоваскулярной дистонии.

Важно отметить, что дистоническая нестабильность является отражением такой же лабильности эмоциональной сферы и механизмов нейроэндокринной регуляции. При этом факторы, вызывающие колебания артериального давления, могут быть чрезвычайно полиморфны: психогенные воздействия, метеорологические колебания, эндокринные дисфункции и др.

Как правило, у больных наблюдается сочетание различных нарушений как в кардиоваскулярной, так и в других висцеральных системах.

Синдром электрокардиографических нарушений

Специальное исследование ЭКГ у больных с вегетативными нарушениями позволило выявить следующие варианты изменений на ЭКГ:

Увеличение амплитуды положительного зубца Т обычно регистрируется в правых грудных отведениях и сочетается с повышением сегмента S- Т в этих же отведениях.
Расстройства ритма и автоматизма выражаются в регистрации на ЭКГ аритмий различного характера, экстрасистолий, синусовых тахи- и брадикардии.
Изменение сегмента S-T и зубца Т наиболее часто встречается у больных с вегетативной дисфункцией. Имеют место временное снижение, флюктуация сегмента S-T и инверсия положительного зубца Т. Встречается также псевдокоронарный подъем сегмента S-Т выше изолинии — синдром ранней или преждевременной реполяризации. Генез данного синдрома исследователи связывают с несовершенством нейровегетативного контроля электрической активации сердца с преобладанием парасимпатических влияний.

Проблемы патогенеза и симптомообразования кардиоваскулярных тонических проявлений

Кардиоваскулярные дистонические проявления послужили за последние годы предметом целенаправленных исследований отечественной школы вегетологов.

По существу при анализе именно сердечно-сосудистых нарушений и сложились основные концепции более широкой проблемы — вегетативной дистонии вообще. В монографии А. М. Вейна и соавт. (1981), подытожившей 20-летние исследования по проблеме вегетативной патологии, и в последующих публикациях коллектива Российского вегетативного центра детально изложены современные представления о патогенезе вегетативных (в том числе кардиваскулярных) нарушений, подавляющее большинство которых имеют психогенную природу. Показана многомерность структуры патогенетических механизмов синдрома вегетативной дистонии. Применение функционально-неврологического подхода позволило выявить базисные механизмы патогенеза, которые выражаются в нарушении церебрального активационного гомеостаза, нарушении интегративной функции неспецифических систем мозга (синдром дезинтеграции), а также установить роль эрготропных и трофотропных систем в механизмах вегетативных нарушений. Показаны наличие расстройств циркадной организации вегетативных функций, нарушение межполушарных взаимодействий у больных с вегетативными расстройствами.

В последние годы выявлена важная роль дисфункции дыхания — облигатное проявление психовегетативных нарушений — в некоторых механизмах симптомообразования при вегетативных, в том числе кардиоваскулярных, расстройствах. С учетом вклада дыхательной дисфункции, точнее, гипервентиляционных проявлений, в симптомогенез различных рассматриваемых клинических феноменов следует выделить:

изменение (извращение) паттерна дыхания, заключающееся в редукции подвижности диафрагмы (инертность, блокада диафрагмы), которая встречается у 80% больных с вегетативной дисфункцией (при рентгеноскопическом исследовании). Это приводит к нарушению кардиодиафрагмальных соотношений;
выключение диафрагмальной порции дыхания приводит к компенсаторной гиперфункции межреберных, лестничных, грудных мышц, а также мышц надплечий, что вызывает миалгические боли и локальные гипертонусы — основу болевых ощущений в области грудной клетки, в области сердца;
гипокапнический (респираторный) алкалоз, согласно ряду авторов, может влиять на кровоснабжение миокарда кислородом путем спазма венечных артерий и нарастанием сродства гемоглобина к кислороду, закономерно встречающегося при гипокапнии и алкалозе (эффект Бора). Роль гипокапнии в широких и многомерных механизмах симптомообразования рассматривается в работе L. Freeman, P. Nixon (1985).

Интересные возможности нового подхода к анализу патогенеза и симптомообразованию кардиоваскулярных нарушений представляют исследования периферической вегетативной недостаточности. При этом анализ кардиоваскулярных рефлексов у больных с вегетативными пароксизмами позволил выявить косвенные признаки вегетативной недостаточности преимущественно парасимпатического отдела, что может указывать на ее функциональный характер.

С практической точки зрения, прежде всего, имеет значение тщательная характеристика болей в груди, которая сразу позволит отнести больного к одной из следующих категорий: с типичными по всем параметрам приступами стенокардии; с явно нетипичными и нехарактерными для стенокардии болями в сердце.

Для того, чтобы получить эти характеристики, необходимы активные уточняющие вопросы врача обо всех обстоятельствах возникновения, прекращения и всех особенностях болей, т. е. врач никогда не должен удовлетворяться только рассказом больного. Для установления точной локализации болей следует попросить больного показать пальцем, где у него болит, и куда боли отдают. Всегда следует перепроверить пациента и спросить еще раз, имеются ли боли в других местах и где именно. Важно также выяснить действительную связь болей с физической нагрузкой: появляются ли боли в процессе ее выполнения и заставляют ли они ее прекратить, или больной отмечает появление болей спустя какое-то время после выполнения нагрузки. Во втором случае вероятность стенокардии существенно уменьшается. Имеет также значение, возникают ли боли всегда при приблизительно одинаковой нагрузке или диапазон последней в разных случаях очень варьирует. Важно выяснить, идет ли речь действительно о физической активности, требующей определенных энергетических затрат, либо только об изменении положения тела, движениях руками и пр. Важно выявление определенной стереотипности условий появления и прекращения болей и их клинической характеристики. Отсутствие этой стереотипности, меняющиеся условия появления и прекращения болей, разные локализация, иррадиация и характер болей всегда заставляют сомневаться в диагнозе