В коронарной артерии, чаще всего предварительно суженной атеросклеротической бляшкой, формируется кровяной сгусток (тромб). Так развивается инфаркт миокарда (ИМ), или сердечный удар. Провести реваскуляризацию, выражаясь медицинской терминологией, значит восстановить кровообращение в участке сердечной мышцы, которая перестала получать достаточное количество крови из-за перекрытия тромбом коронарной артерии. И чем быстрее от начала болевого приступа будет начата реперфузионная («ре» — обратно, «перфузия» — течение) терапия, тем меньше вероятность развития осложнений, а значит, и сокращение сроков пребывания больного ИМ в стационаре, снижение инвалидизации, и конечно же, риска смерти. В определенные временные сроки большинство повреждений миокарда являются обратимыми. Если такие процедуры успеть сделать в первые 40 минут — инфаркт не разовьется, в первые 3-6 часов — инфаркт может не развиться, если в течение 12 часов — инфаркт разовьется, но с меньшей зоной поражения.

СТАТИСТИКА

в 70% случаев
инфаркт поражает мужчин во время отдыха
женский инфаркт настигает свою жертву на работе

Удалить тромб из сосуда можно только двумя способами

БАЛЛОННАЯ АНГИОПЛАСТИКА ТРОМБОЛИЗИС

(«ангио» — сосуд)Катетер, толщиной 3 мм, на конце которого расположен балон, вводится через бедренную или подключичную артерию, подводится к коронарным артериям, и в них впрыскивается контрастное вещество. После серии рентгенснимков устанавливается место, степень и количество суженных артерий. Катетер подводится к месту сужения, в балон подается инертный газ, и — тромб вместе с бляшкой раздавливается. Стоимость ангиографа от $ 500 тысяч. Естественно, проведение такой процедуры требует приобретения дорогостоящих расходных материалов, специального обучения бригады высокопрофессиональных специалистов. Длительность процедуры 20-60 минут, проводится в ангиографической лаборатории
(«лизис» — растворение) Наиболее эффективен в течение первых 6 часов. Еще этот промежуток времени называют «золотым часом». В виде капельницы или обычной внутривенной иньекции вводятся препараты, созданные на основе генно-инженерной технологии, которые растворяют тромб. Эти специфические препараты недешевы, стоимость около $ 1 тысячи, но цена вполне окупается результатами дальнейшего лечения: тромболизис, проведенный у больного инфарктом еще в догоспитальном периоде, то есть дома, экономит драгоценные секунды и многократно увеличивает вероятность того, что зона повреждения миокарда будет значительно меньше, или он не разовьется вообще. Проводить тромболизис может только квалифицированная кардиологическая бригада. Длительность введения зависит от препарата: от 5-10 секунд, до 2-х часов.

Ведется множество дебатов среди врачей неотложной кардиологической помощи по поводу выбора стратегии лечения ИМ: тромболизис или первичная ангиопластика? Какая из методик экономически целесообразнее? Вероятно, будущее будет заключаться в объединении этих способов. А как передовые методики лечения ИМ реализуются в Украине?

Оказывается, врачи разных стран лечат по-разному даже такое распространенное заболевание, как инфаркт миокарда. Как это происходит? Итак…

ИНФАРКТ… ПО-АМЕРИКАНСКМ

СТАТИСТИКА

неотложная помощь предоставляется в среднем через 2,5 часа от начала ИМ;
летальность — 12%;
баллонная ангиопластика — 35%, т. е. 900-1000 случаев на миллион населения;
тромболизис — 40% (каждый второй больной с острым ИМ);
из 1270 больниц только 18% не оснащены ангиографическими лабораториями;
финансирование обеспечивается за счет средств государства, страховых компаний и частных лиц.

В Америке случай, когда инфаркт происходит до 55 лет, считается ненормальным. При малейшем подозрении на атеросклероз коронарных сосудов сразу же проводят диагностическое ангиографическое исследование и начинают лечить, чтобы не довести человека до смертельно опасных инсульта или инфаркта. Для государства профилактические мероприятия обходятся дешевле, чем оказание неотложной помощи. Да вся американская нация сейчас не ест, не спит — все борются с лишним холестерином. Эта борьба уже стала национальным образом жизни. И, кстати говоря, у них кривая статистических показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний давно уже ползет вниз.

Доктор Sunil V. Rao из Института Клинических Исследований в Северной Каролине, провел сравнительный анализ между уровнем дохода и риском смерти от ИМ у пациентов с острым коронарным синдромом, с учетом одинакового качества стационарной медицинской помощи при этом состоянии.
«В данном случае впервые анализировался непосредственно доход, а не косвенные показатели социально-экономического статуса, например, такие, как уровень образования. Низкие доходы имели 45% участников (менее $ 20 тысяч в год), средние — 43% ($ 20-60 тысяч в год), высокие — 12% (более $ 60 тысяч в год). У больных с низким доходом чаще встречается хроническая патология, и состояние при поступлении у них, как правило, тяжелее. Тем не менее, даже после поправки на клинические особенности, низкий доход, все равно независимо ассоциируется с худшим кратко- и долгосрочным прогнозом», — пишут американские исследователи в Journal of the American College of Cardiology.
Результат исследования: риск смерти от инфаркта после выписки из стационара у больных с сердечным приступом выше у бедных, чем у более обеспеченных. И это с учетом, что различий между уровнями стационарного лечения у бедных и богатых практически не было.

БОЛЕЗНЬ МЕГАПОЛИСОВ

У нью-йоркцев на 55% больше шансов умереть от инфаркта, чем у жителей других городов Америки. Это зловещее явление распространяется и на гостей города — вероятность умереть от инфаркта у посетителей Нью-Йорка на 34% выше, чем у туристов, приезжающих в другие города США. Ученые объясняют это тем, что Нью-Йорк дает полный набор ощущений — восторг, подавленность, напряженность. Все это приводит к стрессу, и для многих подобные переживания плохо заканчиваются.

ИНФАРКТ… ПО-ЗАПАДНО-ЕВРОПЕЙСКИ

СТАТИСТИКА

неотложная помощь предоставляется в среднем через 1 час от начала ИМ;
летальность — 10%;
баллонная ангиопластика: 17% — Франция, 70% — Чехия;
тромболизис:57-60% — Англия, Швеция, 17% — Италия;
финансирование обеспечивается за счет средств государства, страховых компаний и частных лиц.

Нельзя не отметить тот факт, что, несмотря на различия, эффективность американской и европейской терапии ИМ практически одинакова. А это, безусловно, самое важное. Следует учесть, что территории западно-европейских стран маленькие, и максимальное расстояние, которое необходимо преодолевать до ближайшего центра интенсивной терапии, составляет не такой уж большой километраж, и этим также объясняются кратчайшие сроки госпитализации, что позволяет провести восстановление проходимости коронарных артерий в ранние сроки — в первые 2 часа от начала развития заболевания.

МСЬЕ, БУРГУНДСКОГО!

Международные статистические исследования, проведенные в нескольких десятках стран Европы и Америки по единой программе, позволили раскрыть секреты «французского парадокса», заключавшегося в том, что не соблюдающие специальных диет, не бегающие трусцой и т. п., жители южных регионов Франции в несколько раз реже страдают от инфарктов миокарда и инсультов, чем, например, американцы, активно занимающиеся спортом. Суть явления заключается в том, что французы этого региона традиционно, столетиями, систематически пьют сухие столовые виноградные вина, а американцы и жители северных районов Франции и Европы отдают предпочтение крепким спиртным напиткам и винам, содержащим большое количество спирта. Повод для гордости: в Украине тоже есть свой национальный напиток! Но результаты…

ИНТЕЛЛИГЕНЦИЯ НЕ ПОДКАЧАЛА

Американский профессор Анджел Кисс, классик сердечно-сосудистой эпидемиологии, сопоставил смертность от инфаркта миокарда с содержанием холестерина в крови, характером работы и питания у граждан семи стран мира, и получил потрясающий результат: самая высокая смертность оказалась у… финских лесорубов! Казалось бы, всегда в движении, на свежем воздухе, отличное питание, и — такой плачевный итог. Это исследование имеет важное практическое значение: высокая физическая нагрузка драматическим образом увеличивает уровень холестерина. Люди тяжелых физических профессий не должны питаться жирной и высококалорийной пищей перед самой интенсивной физической нагрузкой, а умеренные нагрузки можно использовать для реабилитации после инфаркта и профилактики. Но результаты исследования можно еще более глобализировать: получается, образованные люди болеют меньше. Они более сознательно относятся к своему здоровью, меньше пьют и меньше курят, ходят в тренажерные залы, хоть какой-то физкультурой занимаются. А у людей малообразованных и лиц физического труда — наплевательское отношение к здоровью. Вследствие этого они и болеют чаще.

ЦЕНА ЗДОРОВОГО СЕРДЦА — НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Через 17 дней после оплодотворения у человеческого зародыша появляются клетки крови, а через 18 — сердце, которое с 24 дня начинает нерегулярно и медленно биться, а на следующей неделе начинаются регулярные и ритмические удары. До 1,9% новорожденных имеет различные формы врожденных пороков сердца, возникших в результате нарушений формообразовательных процессов во внутриутробном развитии. Наиболее часто встречаются дефекты межжелудочковой (30-40%) и межпредсердной (7%) перегородок.

БОЛЕЛЬЩИКАМ ИНФАРКТ НЕ ГРОЗИТ?

В день финальной встречи между Францией и Бразилией на Чемпионате мира по футболу в 1998 году количество смертных случаев от инфаркта во Франции резко сократилось. В обычные сутки в стране от инфаркта в среднем умирает 33 мужчины, но в этот знаменательный день инфаркт унес жизни лишь 23 французов (у женщин это соотношение составило 28-18). Статистических данных по смертности от инфаркта за этот же день в Бразилии, увы, нет.

ИНФАРКТ… ПО-УКРАИНСКИ

СТАТИСТИКА

в Киеве неотложная помощь предоставляется в среднем через 7,5 часов от начала ИМ (!);
летальность — 18,5%(!);
баллонная ангиопластика — менее 1% (!);
тромболизис — менее 1% (!);
смертность от сердечно-сосудистых заболеваний занимает первое место (62%) в структуре общей смертности, в три раза превышая показатели смертности от рака, туберкулеза, инфекционных заболеваний и СПИДа вместе взятых (!).

Важные прения в суде… Вдруг, среди «полного здоровья», адвоката поражает внезапная боль в левой стороне груди, словно кто-то, ни с того ни с сего, воткнул туда иглу… Он терпит и продолжает свою речь. Немеет подбородок. Невидимые цепи стягивают грудь. Холодный липкий пот. Адвокат завершает свой монолог и одновременно ощущает, как начинает неметь левая рука, подкатывает к горлу тошнота… Приходится извиниться и уехать домой, с уверенностью, что «просто переутомился». Дома ни одно лекарство, в том числе «сердечное», не помогает… Чувство страха и собственной уязвимости: «Оказывается, я ничуть не сильнее и не здоровее других…» все-таки заставляют вызвать «скорую», но потеряны драгоценные часы…

ДИАГНОСТИКА

Какое количество пациентов, которым внезапно стало плохо, попадают в стационары с диагнозом «инфаркт миокарда»? Оказывается, не так и много. Ежегодно в Украине регистрируется 46-49 тысяч инфарктов в год, что в 4 раза меньше аналогичных показателей в Италии. Несложно догадаться, что такие позитивные данные далеко не объективны и объяснимы: это показатели пациентов, которые успели обратиться к врачу и им был поставлен правильный диагноз. А какое количество людей вообще не обращаются за помощью или получают ее несвоевременно? Увы, точных данных нет… Обращение к врачу затягивается от нескольких часов до нескольких суток. Последний факт объясним разными обстоятельствами: менталитетом нашего общества, неинформированностью, невежеством и т. д.
Сложность диагностирования острого инфаркта миокарда непосредственно у кровати больного тоже имеет объяснение, и причина достаточно банальна — отсутствие должного финансирования, когда на вызов к больному с подозрением на ИМ приезжает не кардио-, а обычная бригада, без электрокардиографа и дефибрилятора. В то время, как в развитых странах проведение тромболизиса и ангиопластики при ИМ уже стало стандартом, для подавляющего большинства граждан Украины эта роскошь пока недоступна: тромболитики могут позволить себе единицы граждан, за исключением некоторых городов Украины (Харьков, Запорожье), где централизовано закупаются препараты; инвазивные методы лечения — ангиопластику и стентирование, — в Киеве проводят в четырех центрах, а ургентно, т. е. по доставке машиной скорой помощи — только в двух.

ЛЕЧЕНИЕ

Один из немаловажных аспектов — идеология и психология врача. Статус кардиолога требует непрерывного усовершенствования своих знаний, быстрых и решительных действий. Проблема выбора для врача сегодня состоит и в том, что назначить больному — дешевые генерики или дорогостоящие оригинальные препараты. В одной из киевских клиник был зафиксирован прецедент, когда после назначения пациентам эналаприла (препарата, снижающего артериальное давление) практически не наблюдалось ожидаемого результата. Впоследствии выяснилось, что содержание действующего вещества в препарате оказалось всего лишь 25% от указанной дозы на упаковке. Нельзя утверждать, что все, без исключения, генерические препараты неэффективны. Для врача, чтобы не нести ответственность за назначение недостаточной дозы лекарства, особенно при пограничных состояниях пациента между жизнью и смертью, когда нет времени на раздумья, необходимо иметь в арсенале препараты с приближенной к 100 % гарантией качества. Счастье, что в Украине есть такие доктора, для которых постоянное самообразование и внедрение в практику новейших технологий, — образ жизни. Эти люди не просто называются «кардиологами», но, с заслуженной честью, ими являются. И то, что доктор должен получать заработную плату соответственно своей квалификации — несомненно.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ РАЗМЫШЛЕНИЯ

Возможно, для обеспеченного человека, при сложившихся обстоятельствах неотложной кардиопомощи в Украине, есть выход: иметь современный тромболитик у доверенного врача, который не подведет, и окажет квалифицированную помощь вовремя?!

ПРОФИЛАКТИКА

Ежегодно население Украины уменьшается на 1%. Инфаркты и инсульты сокращают население Украины на 190 тысяч человек в год (соответственно 50 и 140 тысяч человек). Основные причины таких показателей — курение, ожирение, адинамия, повышенное давление, стрессы, повышенный уровень холестерина, несвоевременное обращение к врачам. В Америке и странах Западной Европы устранением этих основных причин, одновременно с улучшением качества лечения, удалось снизить смертность от сердечно-сосудистых и сердечно-мозговых заболеваний на 30%. Будем надеяться, что Министерство здравоохранения будет всемерно способствовать более широкому внедрению эндоваскулярных процедур и введению тромболитических препаратов, а также придет к более рациональной организации ургентной кардиологической помощи больным, которая поможет сэкономить средства и более разумно использовать кадровый потенциал. Для этого необходимо введение стандартов (не путать с рекомендациями), которые подразумевают обязательное их выполнение, а это, естественно, невозможно без соответствующего финансирования. Рекомендации по применению тромболитиков в Украине существуют, но нет финансирования, а значит, нет и стандартов. Так, может быть, усилиями общественности, путем повышения грамотности и обращаемости, возможно повлиять на государственный аппарат, чтобы оно увеличило бюджетное финансирование медицинской отрасли?

Пути совершенствования неотложной кардиологической помощи — проблема общества и государства. Но хотелось бы обратиться к каждому гражданину Украины: не нужно ждать, пока ваше состояние резко ухудшится, не следует надеяться, что врач возьмет вас за руку и отведет в свой кабинет. Инициатива должна исходить от вас. Во всем мире давно уже считается непрестижным слыть хроническим больным, во всех развитых странах стала сама собой разумеющейся заинтересованность человека в личном здоровье. Давайте же, развитие цивилизованных взаимоотношений в нашем государстве каждый начнет с себя! Профилактика дешевле лечения!