Эффективность статинов при хронической сердечной недостаточности (ХСН) не выяснена, поскольку такие пациенты, как правило, исключались из клинических испытаний статинов. Хотя многие из больных с систолической СН перенесли инфаркт миокарда (ИМ), польза статинов у них сомнительна из-за невысокого риска повторных ишемических событий. Более того, не исключено, что низкий уровень холестерина может оказывать определенный вред в данной популяции пациентов. Международное Контролируемое Испытание Розувастатина при Сердечной Недостаточности (Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure; CORONA) проверило гипотезу о том, что терапия розувастатином больных хронической симптомной систолической СН, вызванной ишемической болезнью сердца (ИБС), будет эффективна в снижении заболеваемости и смертности.

Методы и ход исследования.

В рандомизированное двойное слепое испытание CORONA в 371 центре Европы, России и Южной Африки включались пациенты 60 лет и старше с ХСН II, III, IV классов по NYHA ишемической этиологии с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) не более 40% (?35% при II классе ХСН), у которых, по мнению региональных исследователей, не было традиционных показаний к липидснижающей терапии. Участники получали оптимальную терапию ХСН. Их состояние должно было оставаться стабильным в течение 2 недель перед рандомизацией. Основными критериями исключения служили: статин-индуцированная миопатия в анамнезе; декомпенсированная СН или необходимость в инотропной поддержке; ИМ в течение последних 6 месяцев; проведенные (или запланированные) процедуры реваскуляризации миокарда, ресинхронизирующей терапии или имплантации кардиовертера-дефибриллятора в течение 3 месяцев, а также трансплантации сердца; клинически значимые заболевания сердца (кроме ИБС), печени, почек (уровень креатинина > 221 мкмоль/л); хроническая патология скелетной мускулатуры или необъяснимое повышение уровня креатинфосфокиназы > 2,5 раз от верхней границы нормы; терапия циклоспорином; любая другая патология, существенно ограничивающая продолжительность жизни или приверженность к выполнению протокола испытания.

После 2–4-недельной проверки комплаентности к испытанию с помощью простого слепого приема плацебо 5011 участников было рандомизировано на прием 10 мг розувастатина и плацебо в соотношении 1:1. Контрольные осмотры проводились через первые 6 недель и далее каждые 3 месяца. Первичной конечной точкой испытания была комбинация смерти от сердечно-сосудистой причины, нефатальный ИМ и нефатальный инсульт. Анализ проводился по времени до любого первого из перечисленных событий. Основными вторичными точками служили общая смертность, любое коронарное событие, сердечно-сосудистая смертность, госпитализации по поводу сердечно-сосудистой причины. Средняя продолжительность наблюдения составила 32,8 месяца.

Результаты.

Пациенты групп розувастатина и плацебо имели сопоставимые клинико-демографические характеристики: средний возраст – 73 года (41% участников был старше 75 лет), женщин было 24%, артериальная гипертензия отмечена у 63% пациентов, сахарный диабет – у 30%, перенесенный ИМ – у 60%. ФВ ЛЖ в среднем составила 31%.
За время испытания уровень холестерина липопротеидов низкой плотности снизился в группе статина с 3,54 ммоль/л до 1,96 ммоль/л (-43,8%) и не изменился в группе плацебо (3,52 и 3,57 ммоль/л соответственно; межгрупповая разница – 45%; р < 0,001). Холестерин липопротеидов высокой плотности увеличился в группе статина (с 1,24 до 1,29 ммоль/л) и не изменился в контроле (межгрупповая разница – 5%; р < 0,001). Уровень триглицеридов существенно снизился при терапии розувастатином (с 2,01 до 1,56 ммоль/л) и незначительно возрос в группе плацебо (с 1,99 до 2,01 моль/л; межгрупповая разница – 20,5%; р < 0,001). В группе активной терапии также отмечено снижение концентрации С-реактивного белка, измеренного методом высокой чувствительности, с 3,1 мг/л до 2,1 мг/л, в то время как в контрольной группе произошло его увеличение с 3,0 мг/л до 3,3 мг/л (межгрупповая разница – 37,1%; р < 0,001).
Частота комбинированной первичной конечной точки между группами не различалась: 11,4 на 100 пациентов в год в группе статина против 12,3 на 100 пациентов в год в контроле (отношение риска [ОР] – 0,92; р=0,12). Нейтральный эффект розувастатина отмечен во всех предусмотренных анализом подгруппах пациентов.

Среди вторичных исходов были сопоставимы частота общей смертности (11,6 против 12,2 на 100 пациенто-лет в группе статина и плацебо соответственно; ОР – 0,95; р=0,31) и любых коронарных событий (9,3 против 10,0 на 100 пациенто-лет; ОР – 0,92; р=0,18). Однако при терапии розувастатином зарегистрировано значительно меньше госпитализаций по любой причине (3694 против 4074 в контроле; р=0,007), по сердечно-сосудистой причине (2193 против 2564; р < 0,001) и по причине ухудшения сердечной недостаточности (1109 против 1299 соответственно; р=0,01).

У пациентов, получавших статин, в сравнении с плацебо не отмечено изменений функционального класса ХСН по NYHA и счета по опроснику Всеобщей Оценки Лечения университета Мак Мастера (McMaster Overall Treatment Evaluation). Однако терапия розувастатином не привела к большему числу побочных явлений, чем в контроле, включая мышечные симптомы, частоту повышения креатинкиназы и трансаминаз, случаи вновь выявленного диабета, прогрессирование почечной недостаточности.

Выводы.

Несмотря на потенциально благоприятные изменения липидного профиля и снижение уровня С-реактивного белка, терапия розувастатином в стандартной дозе не привела к уменьшению частоты основных сердечно-сосудистых событий и общей смертности в популяции пациентов пожилого возраста с умеренной и тяжелой ХСН ишемического генеза.

Тем не менее, прием розувастатина в течение 2,7 лет сопровождался меньшим числом госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам и по любым причинам и не приводил к каким-либо неблагоприятным эффектам.