Несмотря на все усилия американских представителей здравоохранения, врачи продолжают совершать ошибки, которые могут стоить пациенту здоровья, а то и жизни. В 2004 году Объединенный комитет по регулированию действий медицинских специалистов ввел для всех клиник и амбулаторных организаций, проводящих хирургические операции, Универсальный Протокол — порядок действий, предназначенный для снижения количества медицинских ошибок. Протокол состоит из трех этапов: предоперационная проверка, хирургическая маркировка тела пациента в области органов, подлежащих операции, и обязательный перерыв — тайм-аут — перед начало моперации. В течение этого перерыва группа оперирующих хирургов проверяет личность пациента и соответствие предстоящей операции и оперируемого органа назначенной процедуре.

В своем исследовании ученые из Университета Колорадо проанализировали данные, собранные страховой компанией по работе 6 тысяч врачей за 5,5 лет, с 1 января 2002 по 1 июня 2008 года. За это время было зарегистрировано 25 случаев ошибки пациентом и 107 операций, проведенных не на тех органах, что требовалось. В результате этого 1 человек погиб и был причинен значительный вред здоровью пострадавших: в 20% случаев ошибок при выборе пациента для операции и в 35,5% случаев при ошибочно проведенной операции не на том органе.

Ученые выяснили, что основными причинами врачебных ошибок при направлении пациентов на операцию стали неправильный диагноз (56%) или сбои в коммуникации (100%).

В 85% случаев проведение операции не на том органе, что требовалось, было вызвано ошибкой в суждении и в 72% случаев — неполным исполнением Протокола, то есть нарушением правила об обязательном тайм-ауте перед началом операции.

По словам исследователей, не стоит винить в происходящем только хирургов — немалая часть вины лежит и на первичных и семейных врачах, терапевтах и врачах скорой помощи, а также на педиатрах — все они в равной степени совершали врачебные ошибки, связанные с неверно поставленным диагнозом.

Но главными факторами риска все-таки остаются неадекватное планирование операций и нарушение правила тайм-аута. Ученые уверены, что Универсальный Протокол должен быть расширен и для нехирургических специальностей и проповедовать политику «нулевой терпимости» в отношении подобных инцидентов.

Wrong-Site and Wrong-Patient Procedures in the Universal Protocol Era: Analysis of a Prospective Database of Physician Self-reported Occurrences — Archives of Surgery, doi:10.1001/archsurg.2010.185, October 2010.